单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,支气管热成形术病人选择,一次治疗 长期获益,1,支气管热成形术病人选择 一次治疗 长期获益1,内容,的适应证是什么？,病人选择的获益的预测因子有哪些？,2,内容的适应证是什么？2,SFDA,批准的支气管,热成形术,适应证,支气管热成形术用于治疗使用,ICS+LABA,仍然无法有效控制,的,18,周岁及以上的,重度,持续型哮喘患者。,、正确鉴别,重度哮喘,患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,3,SFDA批准的支气管热成形术适应证支气管热成形术用于治疗使用,哮喘主要的鉴别诊断,鉴别诊断,明确,诊断,所需的检查,声带功能异常（,VCD,）,喉镜探查，呼吸流量环,发声疗法,焦虑,/,发作恐惧症,/,功能失调,观察,发作期动脉血气分析,激发试验,胃食管反流,食管,pH,值,/,压力测定,COPD,肺功能,弥散功能,高分辨胸部,CT,ABPA,CT,IgE,皮肤测试,血沉,痰培养,囊性纤维化,/,支气管扩张,发汗试验,CT,肺功能,家族史,结节病,CT,肺功能,经支气管活检,嗜酸性支气管炎,经支气管镜活检,支气管阻塞,支气管镜探查,胶原血管病,血清学检测,CT,PFT,弥散功能,，,风湿科会诊,Chung F et al,International,ERS/ATS guidelines,on definition,evaluation and treatment,of severe,asthma,ERJ 2014;43:343-373,4,哮喘主要的鉴别诊断鉴别诊断明确诊断所需的检查声带功能异常（V,什么是重度哮喘,？,GINA2015,定义的重度哮喘，是指在过去的,1,年中按照,GINA,指南建议的,第,4,或,5,级,药物治疗,50%,的时间，,以防止变成未控制哮喘，,或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。,、正确鉴别,重度哮喘,患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,5,什么是重度哮喘？GINA2015定义的重度哮喘，是指在过去的,GINA2015,指南定义,判断,四级治疗的标准：,-,何为中高剂量的,ICS+LABA,？,剂量,中剂量,（,g,）,高剂量,（,g,）,对应药物的高剂量喷数,布地奈德,400-800,800,信必可（,160,4.5,）每天,=2,吸,bid,信必可（,320,9,）每天,=1,吸,bid,丙酸氟替卡松,250-500,500,舒利迭（,50,500,）每天,=1,吸,bid,舒利迭（,50,250,）每天,=1,吸,bid,糠酸莫米松,400-800,800,艾洛松（,220,g,）每天,=1,吸,bid,丙酸倍氯米松,500-1000,1000,丙酸倍氯米松（,50,g,）,每天,=10,吸,、正确鉴别,重度哮喘,患者！,、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,6,GINA2015指南定义判断四级治疗的标准：,中国哮喘患者众多，控制水平很低,中国大约有,3000,万,哮喘患者,林江涛,等,.,中华内科杂志,.2014;53(8):601-606.,哮喘,控制水平,控制率：,40.51%,部分控制率：,42.58%,未,控制率：,16.91%,中国仅,40.51%,哮喘完全控制,全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查,(CARE,研究,),对,8,个省市年龄,14,岁的常住居民进行入户调查，了解我国哮喘控制水平，最终纳入,164,215,人，其中哮喘患者,2034,例，患病率为,1.24%,、正确鉴别重度哮喘患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,7,中国哮喘患者众多，控制水平很低中国大约有3000万哮喘患者林,哮喘症状控制水平的感知和实际差距大,加拿大,TRAC,调查,显示：,患者,、医生都过高估计了哮喘,症状控制,水平,指南评估,患者感知,全科医生,专科医生,FitzGerald JM,Boulet LP,McIvor RA,Zimmerman S,Chapman KR.,Asthma control in Canada remains suboptimal:the Reality of Asthma Control(TRAC)study.,Can Respir J.2006 Jul-Aug;13(5):253-9.,、正确鉴别重度哮喘患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,8,哮喘症状控制水平的感知和实际差距大加拿大TRAC调查显示：指,什么是哮喘控制不佳？,GINA 2015,版,未,控制,的,定义为：,过去,4,周,内,出现,如下,任意,1,个,症状,：,有,(,或,2,次,/,周,),日间症状,有,日常,活动和运动受限,有,夜间,症状或因,哮喘夜间,憋醒,需要,(,或,2,次,/,周,),使用,SABA,Updated,2015,！提醒：,患者往往,高估,自己的控制水平,；无法有效控制的患者常见的行为有：,有,症状，患者自行，减少活动，控制,缓解,有症状，患者自行用药缓解，如,SABA,OCS,等,有,症状，必须,急诊,或住院治疗才能控制缓解,、正确鉴别重度哮喘患者！,、正确鉴别,无法有效控制,的哮喘患者！,病人选择的关键在于：,9,什么是哮喘控制不佳？GINA 2015版未控制的定义为：Up,支气管热成形术适应证解读,三级治疗及以下：低剂量,ICS+LABA/ICS/SABA,中高剂量,ICS+LABA,+,辅助用药,如茶碱,/LTRA,+OCS,或,其他五级治疗,哮喘指南,分级用药方案,无症状,完全控制,有症状,患者自行,减少活动,控制缓解,有症状,必须急诊或,住院治疗,控制缓解,从,BT,潜在获益的患者，包括：,重度哮喘,单用中高剂量,ICS+LABA,无法有效控制,重度哮喘,无法有效控制,2,1,1,2,有症状,患者自行,用药缓解,如,SABA,OCS,等,3,重度哮喘,降级就会失去控制,长期使用有风险,3,注：哮喘患者特指年龄为,18+,的患者,重度哮喘,需升级治疗,无法有效控制,10,支气管热成形术适应证解读三级治疗及以下：低剂量ICS+LAB,支气管热成形术适应证,-,临床研究,三级治疗及以下：低剂量,ICS+LABA/ICS/SABA,中高剂量,ICS+LABA,+,辅助用药,如茶碱,/LTRA,+OCS,或,其他五级治疗,哮喘指南,分级用药方案,无症状,完全控制,有症状,患者自行,减少活动,控制缓解,有症状,必须急诊或,住院治疗,控制缓解,从,BT,潜在获益的患者，包括：,有症状,患者自行,用药缓解,如,SABA,OCS,等,注：哮喘患者特指年龄为,18+,的患者,重度哮喘,无法有效控制,1,AIR2,研究,重,度哮喘患者,1,3,AIR,研究,中重度哮喘患者,3,RISA,研究,顽固性重,度,哮喘患者,2,2,11,支气管热成形术适应证-临床研究三级治疗及以下：低剂量ICS+,支气管热成形,术,各项研究入组标准,Feasibility,研究,AIR,研究,RISA,研究,AIR2,研究,年龄,(,岁,),18-65,18-65,18-65,18-65,ICS,剂量,(,倍氯米松,),200ug,1500ug,1000ug,LABA,剂量,(,沙美特罗,),0-100g,100g,100g,100g,OCS,剂量,0,0,30 mg,10 mg,Pre-BD FEV,1,(,占预计值,%),60-85%,6085%,50%,60%,症状,LABA,停药后,恶化,8/14,天,2/28,天,12,支气管热成形术各项研究入组标准FeasibilityAIR,Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-224,根据常用的哮喘表型分类可能获益的患者,初级治疗,二级治疗,A,B,C,D,此区域患者都可能从,BT,中获益，减轻症状，减少发作,症状,嗜酸性粒细胞炎症,症状与炎症相一致,肥胖型,非嗜酸性粒细胞增高型,迟,发，多见于女性，症状重,早期症状为主,早期发病，过敏性，,体重正常，症状重,早发型,过敏性哮喘,症状，炎性水平和气,道功能异常相一致,炎症表现为主,迟,发，男性居多，日常症状不明显，但伴有活动性嗜酸性炎症,良性哮喘,多见于中年人群，症状与炎症均得到较好控制，预后良好,13,Haldar et al AJRCCM 2008;178:2,专家意见：,BT,潜在获益患者还应包括：,一年内,2,次或以,上,重度发作，每次需要应用全身性激素缓解,5,天,有过,濒死性哮喘,（,NFA,）发作的,AQLQ,评分过低,肺功能波动较大,PEF,变异率高的患者,14,专家意见：BT潜在获益患者还应包括：一年内2次或以上重度发作,内容,的适应证是什么？,病人选择的获益的预测因子有哪些？,15,内容的适应证是什么？15,的病人获益是什么？证据是什么？,16,的病人获益是什么？证据是什么？16,支气管热成形术的患者获益,哮喘,短期,控制,不影响日常活动,无症状,肺功能接近正常,缓解药物有限使用,降低,长期,风险,病情不稳定，恶化,急性发作,肺功能丧失,不良反应,帮助实现哮喘,全面管理,AQLQ,评分提高,旷,工误学减少,哮喘重度发作减少,急诊及住院减少,肺,功能保持稳定,药物用量减少,17,支气管热成形术的患者获益哮喘短期控制不影响日常活动无症状肺功,支气管热成形,术主要临床,研究,AIR=Asthma Intervention Research Study,AIR2=Asthma Intervention Research 2 Study,RISA=Research in Severe Asthma Study,接受支,BT,治疗的患者数,关键研究,AIR 2,：,n=190,30,家中心的患者接受,BT,治疗,超过,800,例手术,3,项随机对照临床研究,更多针对中国患者的临床研究正在,进行,CARE,进行中,计划,n=,220,18,支气管热成形术主要临床研究AIR=Asthma Inte,Asthma Intervention Research 2(,5,年扩展研究）,J Allergy Clin Immunol,2013.132(6):p.1295-302.,每年重度发作的人数（,%,）,重度发作的频率（次,/,人,/,年）,每年有重度发作的人数占比,5,年内平均下降,44,%,每年重度发作的频率,5,年内,平均下降,48%,术前,1,年,术,后,第一年,第二年,第四年,第三年,第五年,五年,平均值,术前,1,年,术,后,第一年,第二年,第四年,第三年,第五年,五年,平均值,19,Asthma Intervention Research 2,Asthma Intervention Research 2(,5,年扩展研究）,J Allergy Clin Immunol,2013.132(6):p.1295-302.,每年到访急诊科的人数（,%,）,访急诊科的频率（次,/,人,/,年）,每年因呼吸不良,事件,需,急诊,就诊,的,人数占比,5,年内平均下降,78%,年,人均急诊,就诊,的,频次降低,88%,术前,1,年,术,后,第一年,第二年,第四年,第三年,第五年,五年,平均值,术前,1,年,术,后,第一年,第二年,第四年,第三年,第五年,五年,平均值,20,Asthma Intervention Research 2,BT,术后,疗效显著，大幅提高患者生活质量,两组临床数据荟萃分析结果，相比药物治疗组和假手术组，,BT,手术能,显著提高,哮喘患者,生活质量,评分（,AQLQ,），平均提高,0.86,分,(0.5,分为显著,),，,P 0.0001,21,BT术后疗效显著，大幅提高患者生活质量,BT,能有效降低药物用量,绝大部分,病人都不同程度地减少了,ICS,和,LABA,的使用,，超过,10%,（,12-49%,）