,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,羊水栓塞的诊疗进展,南方医科大学南方医院麻醉科,王海棠,1,羊水栓塞的诊疗进展南方医科大学南方医院麻醉科1,定义（,Definition,）,羊水栓塞,（,Amniotic Fluid Embolism,，,AFE,）,在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、,DIC,等一系列症状或,骤然死亡,的疾病,产科严重并发症，发生率为,1:4829-14838,孕产妇死亡的,主要原因之一，足月分娩者死亡率可高达,70-80%,2,定义（Definition）羊水栓塞（Amniotic Fl,相关病因的新观点,1.2019,年,clark,等从美国登记资料中，,46,例,AFE,中,41%,有药物过敏或先天性过敏史，,其临床症状与一般栓塞不同,，故将：,急性发作的外周循环缺氧,血液动力学衰竭,凝血功能障碍,2.,发病机理，,AFE,临床症状从血液动力学及免疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而,AFE,时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关,妊娠过敏样综合征,(,anaphylactoid syndrome of pregnancy),3,相关病因的新观点1.2019年clark等从美国登记资料中，,相关病因的新观点,3.2019,年,Maradny,2019,年,Khong,又提出内皮素,-,是 引起,AFE,的重要媒介物质,2019,年,Robillord,等提出缓激肽的释放在,AFE,病生理学起潜在作用,以上观点，对,AFE,发生是羊水中有形成分机械性阻塞引起的传统理论提出质疑，,是复杂、而非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏物质共同参与而发生,AFE,，有待进一步研究,。,4,相关病因的新观点3.2019年Maradny,2019年Kh,病因及有关因素,羊水进入母血液循环机制不清楚,与下列因素有关,：,1,.,胎膜因素,(fetal membranes),2.,宫缩过强,(hypotonia),3.,软产道损伤,(birth canal injury),4.,手术产,(operative delivery),5.,胎盘因素,(placental factors),6.,羊水混浊,(meconium stained amniotic fluid),7.,年龄,(maternal age),8.,巨大儿，滞产等,(macrosomia,arrested labor,etc),9.,妊娠过敏样综合征,（美国,2019,Clark),5,病因及有关因素羊水进入母血液循环机制不清楚,与下列因素有关：,病理生理变化,肺动脉高压,(High BP of pulmonary artery),过敏性休克,(allergic shock),DIC,(Disseminated intravascular coagulation),6,病理生理变化6,7,7,临床表现,羊水栓塞主要发生在分娩过程中，极少数发生在临产前、产后,32,小时后或妊娠期手术时；,剖宫产术者多发生在手术过程中,主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍；,病程分为三个阶段，症状轻重与羊水进入母体循环的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有关。,8,临床表现 羊水栓塞主要发生在分娩过程中，极少数发生在临,第一阶段,主要表现为产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状，继而出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态；,如有肺水肿则咳粉红色泡沫痰，发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死亡。此类患者约占,1/3,，另,1/3,于,1,小时内死于心肺功能衰竭，其他,1/3,经过这一时期的幸存者可出现凝血功能障碍。,9,第一阶段 主要表现为产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁,第二阶段,主要表现为凝血功能障碍；有出血倾向可表现为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血；,尤其是胎儿娩出后发生的羊水栓塞，大部分表现出宫腔出血、血不凝、休克，出血量与休克深度不符。,10,第二阶段 主要表现为凝血功能障碍；有出血倾向可表现为,第三阶段,主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、,DIC,患者休克、低血容量、肾脏微血管栓塞、肾缺血，时间较长引起的肾组织损伤所致。,11,第三阶段 主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、无尿和尿毒,以上三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现；,胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征；,胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征，少有心肺功能衰竭的表现。,12,以上三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现；12,诊断,一、主要根据临床表现及发病诱因,羊水栓塞多发生在胎膜早破、宫缩强、产程短以及高年初产、多胎经产等产妇；,另外如有产前出血等情况或剖宫产中的孕产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫以及不明原因的休克和出血、血不凝等，应立即考虑羊水栓塞的可能。,基本原则：边诊断，边抢救，边化验，争分夺秒，浴血奋战,对早期有效救治起到积极作用,13,诊断一、主要根据临床表现及发病诱因基本原则：边诊断，边抢救，,诊断,二、辅助检查,1,、凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查,（,1,）血小板计数：迅速下降至,10010,9,/L,随病情加重下降可达,5010,9,/L,；,（,2,）血纤维蛋白原测定：一般低于,1.6g/L,，重症可低于,1g/L,；,(3),凝血酶原时间测定：延长，正常为,13,秒，如延长,3,秒以上则为异常。,14,诊断二、辅助检查14,（,4,）血浆鱼精蛋白副凝固实验（,3P,实验）,DIC,高凝期时,3P,实验为阳性，但当纤溶亢进时，,3P,实验为阴性，,3P,实验可用于预测,DIC,的不同阶段；,（,5,）纤维蛋白降解产物（,FDP,）：,DIC,时,40-80,g/ml,15,（4）血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P实验）15,诊断,2.,血涂片找羊水中有形物质,取,下腔静脉血,离心沉淀后取上层物质涂片，染色，显微镜检，找到鳞状上皮细胞、粘液、胎毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂类脂肪球即可确诊为羊水栓塞。,16,诊断2.血涂片找羊水中有形物质16,诊断,3.,胸部,X,线检查,90%,以上的患者可出现肺部,X,线异常表现，可见到由于肺水肿所造成双肺圆形或低密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布在两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数天内可消失；,同时还可伴有肺不张、右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。,17,诊断3.胸部X线检查17,诊断,4.,死亡后诊断,（,1,）抽取右心室血液,取离心沉淀物上层作涂片检查，如找到羊水中有形成分，即可确诊。,（,2,）尸体解剖,肉眼可见肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张。心内血液不凝固。约有,50%,病例在子宫或阔韧带血管内可见到羊水有形物质。,18,诊断4.死亡后诊断18,诊断,5.,肺动脉造影术,肺动脉造影诊断肺动脉栓塞是最正确、最可靠的，阳性率达,85%-90%,，可以确诊栓塞的部位和范围。,19,诊断5.肺动脉造影术19,治疗,一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。,一、纠正呼吸循环衰竭,1,、纠正缺氧,遇有呼吸困难和青紫者，立即正压给氧；,昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸，保证氧气的有效供应。,20,治疗 一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。,治疗,2.,纠正肺动脉高压,应用解痉药，常用的药物有：,（,1,）盐酸罂粟碱,为解除肺高压的首选药物,首次用量,30-90mg/d,加入,5%-10%,葡萄糖溶液,250-500ml,中静脉滴注；,能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。,21,治疗2.纠正肺动脉高压21,治疗,（,2,）阿托品,将,1-2mg,加入,5-10%,葡萄糖溶液,10ml,中，每,15-30,分钟静脉注射一次直至患者面部潮红或症状好转为止；,这类药物可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢；,心率在,120,次,/,分以上慎用,。,22,治疗（2）阿托品22,治疗,（,3,）氨茶碱,250mg,加入,5%-10%,葡萄糖溶液,20ml,中静脉缓慢推注可解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心搏出量；,多在肺高压、心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时使用，必要时可重复使用,1-2,次,/24,小时。,23,治疗（3）氨茶碱23,治疗,（,4,）,肾上腺素能抑制剂的应用,可用酚妥拉明，以,0.3mg/min,的速度静脉点滴注入，一般应用,5-10mg,；,观察症状有无改善，再根据病情决定用量；,可通过解除肺血管痉挛、降低肺动脉阻力，以降低肺动脉高压。,24,治疗（4）肾上腺素能抑制剂的应用24,治疗,3.,防治心力衰竭,为了保护心肌及预防心力衰竭，有脉快超过,120,次,/,分者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂,常用西地兰,0.2-0.4mg,，加在,5%,葡萄糖溶液,20ml,中静脉推注；,还可用辅酶,A,、,ATP,和细胞色素,C,等营养心肌药物。,25,治疗3.防治心力衰竭25,治疗,二、抗过敏,应及早使用大量抗过敏药物如用地塞米松,20mg,静脉缓注后再用,20mg,加在,5-10%,葡萄糖溶液中静脉点滴；,也可以用氢化可的松,200-300mg,静滴，根据病情可重复使用。,26,治疗二、抗过敏 26,治疗,三、抗休克,1.,多巴胺,10-20mg,加在葡萄糖溶液中静脉点滴，根据血压情况调整剂量；,可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量；,多巴胺为治疗低血压休克特别伴有肾功能不全、心排量降低而血容量已补足患者的首选药物,。,27,治疗三、抗休克27,治疗,2.,阿拉明,受体兴奋剂，可增加心肌收缩力、心率及心输出量而起到升压作用；,一般用,20-80mg,加入葡萄糖溶液中静脉点滴，与多巴胺合用效果较好。,28,治疗2.阿拉明28,治疗,四、防治,DIC,、继发性纤溶,1.,肝素的应用,羊水栓塞发生,10,分钟内，,DIC,高凝阶段应用肝素；,肝素是常用而有效的抗凝剂，它阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。,适应征,：,诊断明确的,DIC,，病情不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好，有下列症状结合实验室检查，,1,小时内用肝素效果较好：,29,治疗四、防治DIC、继发性纤溶29,治疗,（,1,）血小板下降至,15010,9,/L,以下，皮肤出现出血点或瘀斑；,（,2,）血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞，血压下降；,（,3,）顽固性休克，休克与失血不成正比；,（,4,）血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血；,（,5,）凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块；,30,治疗 （1）血小板下降至150109/L以下，皮肤出现,治疗,禁忌征：,有显著的出血倾向或潜在的出血病；,结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病；,手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血；,弥漫性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。,31,治疗禁忌征：31,治疗,肝素的用法和用量,一次剂量可按,0.5-1mg/