,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,APA,抑郁症治疗实践指南解读,APA抑郁症治疗实践指南解读,APA(,美国精神病学会,),抑郁症治疗实践指南,此指南,2010,年,5,月批准，于,2010,年,10,月正式出版,2010 APA Practice Guidelines,APA,APA(美国精神病学会)抑郁症治疗实践指南2010 APA,背景与目的,此为,2000,年出版的第,2,版,APA,指南的更新版本,APA,指南并非为了提出临床治疗的标准准则,APA,指南,对临床实践治疗具有一定的借鉴指导意义,医疗的标准是基于患者个体情况、医学技术的创新及实践的发展等临床信息来确立的,将这些临床实践参考信息整理后编入指南,最终治疗方案需精神科医生依据临床信息、精神科相关评估及诊断和可用的治疗手段来确定,背景与目的此为2000年出版的第2版APA指南的更新版本,主要文献数据来源,通过医学信息文献库查找,2000,年出版的,第,2,版医学指南更新,的文献数据,此指南通过搜集,MEDLINE,数据库中自,1999.1-2006.12,发表在,pubmed,上的文献,使用,MeSH,主题抑郁或抑郁症,以关键词“,major depression,major depressive disorder,”,等搜索该领域的,39,157,篇引文,以关键词“抑郁相关的精神疾病主题或,psychosis,psychotic,catatonic,”等,8,272,篇,引文，文章全部限定英文内容、人类等标准,PEP,数据库,(The,P,sychoanalytic,E,lectronic,P,ublishing database),搜集,的,相关,112,篇文献,及,THE Cochrane,系统数据库搜集的,168,篇荟萃分析,主要文献数据来源通过医学信息文献库查找2000年出版的第2版,结论,抑郁症的治疗应,全面评估,患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息,(,药物治疗,、心理治疗、药物联合心理治疗、电休克治疗,),，评估治疗的充分性，如疗效不佳应调整治疗方案,对轻中度或重度抑郁症，可选用,抗抑郁药,作为起始治疗,从抗抑郁药的安全性、患者耐受性、药物药理学及复发风险等因素来考虑，大多数患者会选择,SSRIs,、,SNRI,、米氮平或安非他酮,SSRIs,类药物的安全性高，临床试验中因不良反应的退药率低于,TCAs,类药物,荟萃分析显示，,SSRIs,类药物中，舍曲林的疗效最优，,可接受性和有效性均优于其他抗抑郁药,结论抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案,指南内容简介,指南由,三部分,组成：,PartA:,“,治疗推荐,”,作为美国精神病学杂志的补充,包括一般及特殊疗法的推荐,PartB:,“资料背景及利用的证据信息”,提供抑郁症的主要概述、相关疾病的历史病程及流行病学等,PartC:,“将来研究需求”,指南总结了治疗抑郁症的方法,对符合,DSM-IV-TR,诊断标准的抑郁症治疗推荐,对基于,其他综合症伴发的抑郁症,(,如：情绪障碍,),治疗推荐,仍然延续旧第,2,版的讲述模式，以这,3,部分为纲对相关内容进行详尽描述,指南内容简介指南由三部分组成：仍然延续旧第2版的讲述模式，以,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因素指南推,治疗推荐概述,1-5,条推荐,治疗推荐,确定治疗方案并坚持治疗,全面的精神病学评估,(,病史、症状等,),评估患者的安全性,(,如：自杀风险,),建立适当的治疗环境,评估功能损害和生活质量,与其他临床医生协调患者治疗方案,监控患者的精神状态,对治疗效果进行评估,强化治疗,提供患者及家庭教育,6-10,条推荐,以下为贯穿于,抑郁症,治疗几个时期,(,急性期、巩固期、维持期、停药期,),的推荐,为,旧第,2,版,指南提出的治疗推荐，但,只是简单列举了这几个方面,，未对执行方法进行具体描述，,新版指南对各点均有详细阐述,新版指南,加入了,“与其他临床医生协调患者治疗方案和对治疗效果进行评估”这两个推荐,治疗推荐概述1-5条推荐治疗推荐确定治疗方案并坚持治疗全,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因素指南推,3,个临床影响因素,Text,in here,人口统计学和社会心理学因素,日常合并用药情况,精神因素,临床特征影响治疗方法,新版指南在旧第,2,版指南的基础上对这,3,个临床影响因素进行了更具体详细的阐述,3个临床影响因素Text 人口统计学和社会心理学因素日常合并,临床影响因素,1-,精神因素,对有自杀倾向的患者,，精神病学医生应采用强化疗法，,药物和心理联合治疗,1,抑郁症发作时伴,精神病性症状的患者，应考虑强安定剂,(antipsychotic),和抗抑郁药联合,应用或电休克治疗,(ECT),2,以,紧张性精神症状为特征的抑郁症可应用苯二氮卓或巴比妥酸盐与抗抑郁药联合治疗,。如症状持续存在，推荐采用电休克治疗,3,对伴有,人格障碍的抑郁症患者,，治疗抑郁症的同时，考虑应用,心理和药物联合治疗,人格障碍症状,4,精神因素,临床影响因素1-精神因素对有自杀倾向的患者，精神病学医生应采,临床影响因素,1-,精神因素,抑郁症患者合并精神疾病时，临床医生应,全面治疗,抑郁症合并社交焦虑,患者，应用,SSRIs,类药物有效,苯二氮卓类药物,由于不是抗抑郁药，且具有特殊,的不良反应和毒性作用,(,滥用、依赖性,),，,不应做为,抑郁症合并焦虑的主要用药,抑郁症伴有强迫症,的患者，,应用氯丙咪嗪和,SSRIs,类药物可,有效,治疗,5,临床影响因素1-精神因素抑郁症患者合并精神疾病时，临床医生应,临床影响因素,2-,人口统计学和社会心理学特征,男女评估项目和治疗方法不同,对,怀孕或计划怀孕的女性抑郁症患者,，应,小心谨慎,评估风险效益，选择适合患者和胎儿的疗法,老年患者和肝肾功能损害,的患者，应,调整,药物,剂量,抑郁症治疗效果的评估，应考虑语言障碍、文化差异的影响,家庭情况、家族史,(,包括情绪障碍、自杀,),可影响治疗方法的选择，且为初步评价的重要因素,人口统计学和社会心理学特征,临床影响因素2-人口统计学和社会心理学特征男女评估项目和治疗,临床影响因素,3-,日常合并用药情况,应,重视,抑郁症患者抑郁症用药和其他日常,合并用药间的潜在相互作用,合并高血压或心脏病,的患者，建议应用抗抑郁药的同时,监测生命体征或心律,(,如：,TCAs-,检查心电图，,SNRIs,和,TCAs-,评估心率和血压,),日常合并用药情况,TCAs:,三环类抗抑郁药,SNRIs:,选择性,5-,羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂,临床影响因素3-日常合并用药情况应重视抑郁症患者抑郁症用药和,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因素指南推,抑郁症急性期治疗推荐概述,药物疗法,(,抗抑郁药,SSRIs,、,SNRIs,等,),其他躯体疗法,(,如：,电休克疗法,、经颅磁刺激、迷走神经刺激,),心理疗法,(,如：认知行为疗法、婚姻家庭疗法,),心理疗法和抗抑郁药联合治疗,选择起始治疗方法,评估治疗的充分性,疗效不佳，制定其他治疗方案,目的：确定治疗的持续时间、频率、药物治疗剂量,治疗,4-8,周，症状未改善，需重新诊断,对副反应进行评估、回顾合并症和社会心理因素，调整治疗方案,旧第,2,版指南中只提出了电休克疗法,新版指南对其他躯体疗法做了补充，新加入了“经颅磁刺激、迷走神经刺激”疗法,抑郁症急性期治疗推荐概述药物疗法(抗抑郁药SSRIs、SNR,急性期疗法多，疗法选择受多种因素影响,急性期治疗最少,6-12,周，,治疗目标为达到症状缓解,，完全恢复患者基线水平功能,除日常精神治疗外、还需,药物治疗,、其他躯体疗法,(,如：电休克治疗、光疗,),、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗,起始治疗方法的选择受许多因素影响,，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好,医生应向患者详细介绍具体的治疗方法。包括躯体疗法和社会心理干预,对于轻中度或重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗,伴有精神病性症状的重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗,起始治疗方法的选择,与旧第,2,版指南推荐基本相同，抗抑郁药依然作为抑郁症患者的起始治疗,对伴精神病性症状的重度抑郁症患者，仍选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗,急性期疗法多，疗法选择受多种因素影响急性期治疗最少6-12周,药物治疗为急性期推荐的疗法之一,疾病严重程度,疗法,药物治疗,心理治疗,药物联合心理治疗,电休克治疗,轻中度抑郁,选择,选择,对存在社会心理或人际关系问题、内心矛盾、的患者，可能有效,对特定患者可选择,重度抑郁不伴精神病性症状,选择,不选择,选择,选择,重度抑郁伴精神病性症状,选择，,抗抑郁药和抗精神药联合治疗,不选择,选择，抗抑郁药和抗精神药联合治疗,选择,药物治疗为急性期推荐的疗法之一疾病严重程度疗法药物治疗心理治,指南推荐急性期选择抗抑郁药为起始治疗,指南中提到的抗抑郁药包括,(1),三环类抗抑郁药,(2),SSRIs,(,氟西汀、,舍曲林,、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、依地普伦,),(3),SNRIs,(,文拉法辛,、去甲文拉法辛和度洛西汀,),(4),其他的抗抑郁药,(,安非他酮、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平,),(5),单胺氧化酶抑制剂,(,苯乙肼、苯环丙胺、异唑肼、司来吉兰,),对于轻中度或重度抑郁症患者，可选用,抗抑郁药,作为起始治疗,指南推荐急性期选择抗抑郁药为起始治疗指南中提到的抗抑郁药包括,SSRIs,类药物为急性期药物治疗推荐之一,抑郁症急性期药物治疗推荐,1,：,最初抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反应，安全性或耐受性对患者个体的影响，或药物药理学,(,半衰期、,P450,酶作用、药物间相互作用,),等,额外因素如先前疾病的复发风险，花费或患者的倾向等,基于这些原因大多数患者认为,SSRIs,、,SNRI,、米氮平或安非他酮为理想选择,旧第,2,版指南也同样指出基于以上这种考虑，,推荐使用,SSRIs,、地昔帕明、去甲替林、安非他酮和,文拉法辛,2,。,SSRIs,在新版指南中仍然占据首要地位,2010 APA Practice Guidelines,2000 APA Practice Guidelines,SSRIs类药物为急性期药物治疗推荐之一抑郁症急性期药物治疗,舍曲林和文拉法辛成为急性期药物治疗推荐优选,西酞普兰、,舍曲林、文拉法辛,、米氮平的,疗效,显著,优,于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀,SSRIs,和,SNRI,类药物可改善绝经前妇女的抑郁、减少如热潮红等躯体症状,舍曲林和文拉法辛成为急性期药物治疗推荐优选西酞普兰、舍曲林、,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因素指南推,巩固期可应用急性期治疗有效的药物,新版指南在旧第,2,版的基础上推荐，为减少巩固期复发风险，,用药剂量、强度、频率,均应,与急性期,有效药物保持,一致,2,201