,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国,0,至,5,岁儿童病因不明的急性发热,诊断处理指南,发热的处理,川北医学院附属医院儿科 黄越,-,儿童呼吸安全用药专家共识,1,儿童有别于成人，其器官功能尚未发育完全，肝脏解毒和肾脏排泄等功能较弱，因此对药物的耐受性较差，如用药不当，很容易引起不良反应。,儿童发热性疾病在儿童中占重要地位，用药需求量大，临床医生处方不当的现象普遍存在。为了避免因治疗用药不当所造成的的危害，提高儿科医生对儿童发热用药安全知识的了解，而制定了专家共识。,2,发热是儿童最常见症状之一，同时也是最常见的急诊及住院原因；,儿童发热急诊返诊率持续攀升的同时造成的高额非必要性紧急医疗资源也在持续增加；,每年约,20%-40%,的家长发现孩子有发热症状，但家长对发热相关知识的认知缺乏及“发热恐惧症”易影响其对患儿的护理质量；,81.2%,的家长认为在学习如何处理发热的方式上容易受到医护人员的影响，因此，医护人员在对儿童家长的疾病健康教育中担任着十分重要的角色。,3,一、发热的定义,正常体温在,1,天中有波动，并随不同年龄和不同体温测量方法而有所不同。若体温升高超出,1,天中正常体温的上限，称为发热。,正常体温为,36,37.4,，一般采用,37.5,38,为低热，,38.1,39,为中度发热，,39.1,40.4,为高热，,40.5,为超高热。,4,二、发热的病因,感染性发热,细菌：一般细菌感染和特殊细菌感染,病毒：,其他病原微生物：,支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等,是发热的最常见原因,5,二、发热的病因,非感染性发热,结蹄组织疾病和变态反应疾病：,如风湿热、类风湿热、幼年性特发性关节炎（全身型）、,SLE,、川崎病等,组织破坏或坏死：,大面积烧伤、大手术后、白血病、各种恶性肿瘤等,产热过多或散热减少：,甲亢、惊厥持续、肾上腺皮质功能亢进等（产热过多）；失水、失血、先天性外胚层发育不良、包裹过多等（散热减少）,体温调节中枢功能失常：,暑热症、颅脑损伤、颅内肿瘤等,自主神经功能紊乱：,功能性低热、感染后低热、慢性非特异性淋巴细胞增多症等,6,三、发热的机制,体温调节中枢在下丘脑，由,产热,中枢（下丘脑后部）和,散热,中枢（下丘脑前部）组成。正常情况下，通过产热与散热的相对平衡来维持体温的稳定，如果产热过多或散热减少，使相对平衡关系发生障碍。则引起发热。,7,三、发热的机制,致热源性发热,各种病原,致热源,中性粒细胞、单核细胞,作用病灶内感受器,反射性体温调节中枢兴奋,直接进入血液,血管内感受器或直接作用于中枢,发 热,由于各器官组织的感受器不同，所以发热的缓急、热度的高低、持续的时间都不相同。,8,三、发热的机制,非致热源性发热,产热过多：,惊厥持续状态由于肌肉强烈收缩产热；甲亢基础代谢率增高而发热等,散热减少：,广泛性皮炎、鱼鳞病、汗腺缺乏等,中枢神经系统体温调节功能失常：,暑热症、颅脑损伤、颅内出血等,9,四、急性发热儿童诊断建议,体温、心率、呼吸频率、毛细血管充盈时间应作为发热儿童的常规评估指标,不能用发热解释的心率或呼吸增加可能提示严重疾病，,毛细血管充盈时间,3,秒时,，,提示存在严重疾病的可能。必须监测血压；,当发热时出现心率减慢或不齐时建议作为严重疾病的的预警因素之一。,发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当,3,个月的婴儿体温,38,、,3-6,个月的婴儿体温,39,即作为高危因素之一；,发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素；,10,物理降温,直接降温法,有冰水灌肠、酒精擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等。,间接降温法,有风扇和降低室内温度等。,其中冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用，除非临床出现超高热,酒精擦澡、冷水澡、温水擦身等退热效果无差别,五、儿童常用的退热方法,11,五、儿童常用的退热方法,药物降温,临床常用的儿童退热剂包括中药和西药。因中药退热剂种类较多，配方复杂，故本指南文献检索未纳入包括中医、中药和中西医结合退热制剂研究的相关文献。,西药中常用于儿童的退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利等，本指南参照,WHO,和国际上其他的用药指南及临床研究证据，对常用退热剂的相关研究进行了分析评价，医护人员可根据临床具体情况参考选用。,12,六、儿童退热剂应用的年龄,指南中关于儿童退热剂使用的证据均来自,3,个月以上儿童的研究，未检索到,3,个月婴儿退热剂治疗的相关,RCT,文献，各种药物指南及药典中均无,3,个月的儿童，,3,个月的婴幼儿建议采用物理降温方法退热。,建 议,14,七、儿童退热剂应用的体温标准,发热程度不能预测疾病的严重程度,亦无证据显示退热剂能有效地缩短发热病程。纳入,12,项,RCT,研究的,Cochrane,系统评价显示，对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防热性惊厥的发生。,退热的目的是减轻儿童因发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐怖情绪。,对于儿童使用退热剂的体温标准，未检索到相关的临床研究。,由于儿童对发热的耐受程度存在个体差异，因此专家共识意见为当儿童体温,38.5,和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。,15,皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：,1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。,皮肌炎图片,皮肌炎的症状表现,八、关于退热处理的常见临床问题,儿童高热时对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差异,来自于多中心的,RCT,研究以及多项单中心,RCT,研究显示，单次剂量,布洛芬,的退热作用,强,，降温维持时间,长,，但,对乙酰氨基酚,体温下降的,速度,在口服后,0.5h,比布洛芬更,明显,。,布洛芬,5-10mg.kg,-1,t,-1,口服后,2,、,4,和,6h,，降温的平均效果比对乙酰氨基酚（,10-15 mg.kg,-1,.t,-1,）强，特别是用药后,4,、,6h,，布洛芬组平均发热人数比对乙酰氨基酚组减少,15%,，,6h,体温平均降低,0.58,。布洛芬,10 mg.kg,-1,.t,-1,与对乙酰氨基酚,10-15 mg.kg,-1,.t,-1,相比，,4h,退热作用强，发热人数减少,38%,。,17,布洛芬和对乙酰氨基酚的主要不良反应,1,项纳入,27065,例,2,岁婴幼儿的,RCT,研究显示，儿童对布洛芬和对乙酰氨基酚耐受性相近，不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐等，不良反应轻微。,18,虽然常用的退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）不良反应轻微，在儿童中应用较为安全，不良反应的发生与年龄无关，但由于退热剂在临床上应用非常广泛，家长及儿科医生应特别重视退热剂的不良反应。,对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量关系最大，超剂量一般指,6,岁儿童,单次剂量超过,200 mg.kg,-1,或,150 mg.kg,-1,.d,-1,超过,2d,，,100 mg.kg,-1,.d,-1,超过,3d,。,对乙酰氨基酚不良反应主要是,反复多次的应用,、,超剂量所致,。治疗剂量的反复多次使用，可引起肝转氨酶增高，但未见肝功能衰竭和死亡的报道；超剂量应用后肝酶升高明显，有造成肝功能衰竭甚至死亡的报道。如对乙酰氨基酚,150 mg.kg,-1,.d,-1,，在患儿脱水和营养不良的情况下，造成肝功能损害的危险性明显增高。,19,布洛芬的不良反应亦无量,-,效关系。但有病案报道、队列研究、病例对照研究及多中心双盲,RCT,研究显示，患儿低血容量时使用布洛芬退热可增加肾功能损害的风险；儿童发生水痘时应用布洛芬，可使,A,组链球菌感染的危险有所增加。,20,3,个月以上儿童常用退热剂量为：对乙酰氨基酚,10-15 mg.kg,-1,.t,-1,（每次,600mg),口服，间隔时间,4h,，每天最多,4,次（最大剂量为,2.4g.d,-1,），用药不超过,3d,；布洛芬,5-10 mg.kg,-1,.t,-1,（,400 mg.d,-1,),口服，每,6h 1,次，每天最多,4,次。,建 议,21,严重持续高热患儿可采用交替用药,布洛芬,10mg/kg.t,对乙酰氨基酚,12.5mg/kg.t,对乙酰氨基酚,15mg/kg.t,布洛芬,5mg/kg.t,4h,(1),(2),22,其他退热剂副作用,安乃近,可致中性粒细胞数减少，,儿童不推荐应用,阿司匹林,与其他退热剂退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；,影响血小板功能，增加出血概率；,儿童患病毒感染性疾病时，增加,Reye,综合征风险。,不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用,。,尼美舒利,退热疗效,仅限于个别地域,的研究文献；,22-140,个月患儿，使用尼美舒利后短期内,(10d),不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高；,对乙酰水杨酸或其他非甾体抗炎药过敏者禁用,因该药引起多起严重不良反应，葡萄牙、爱尔兰等国家已终止或限制该药的应用。,其解热镇痛作用机制与布洛芬相似，但可产生较多的不良反应，主要有肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹、过敏反应、致死性粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。,目前仍有医院采用,10%-20%,溶液滴鼻，对,5-6,岁的儿童一般不滴鼻给药，为保证用药安全只能用,1,次。,致死性粒细胞缺乏为安乃近最严重的副反应。,1977,年美国停止使用安乃近，目前有,27,个国家禁止或限制使用安乃近。,但国内有的地方医院还在使用，应引起高度重视。,即乙酰水杨酸，为一种历史悠久的解热镇痛药，其解热镇痛作用强而迅速，同时还具有抗炎、抗风湿、抗血栓形成的作用。最常见的不良反应为胃肠道反应，甚至可引起胃溃疡和胃出血，对肝、肾功能也有损害，儿童患流行性感冒（流感）或水痘后用该药，可能引起瑞氏综合征。因此，许多国家卫生部门立法，撤销阿司匹林儿童制剂。,世界卫生组织主张：急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林,，,其用途仅限于儿童风湿热、幼年关节炎和川崎病。,我国推荐的非典型肺炎（,SARS,）治疗方案中规定：发热儿童禁用阿司匹林。,因该药在儿童治疗应用中引起多起严重不良反应（肝脏的严重副反应的报道），欧洲一些国家相继在上世纪九十年代至本世纪初禁止该药用于儿科。近年来亚洲的新加坡卫生局及我国台湾卫生当局也相继采取了终止或限制使用含尼美舒利制剂的措施。,2007,年美国,FDA,已经修改尼美舒利使用说明书，加黑框警示，提示此药的确可引起肝功能衰竭。而该药的安全性问题仍未在我国儿科临床引起足够重视，故在有效而更安全的退热药可供选择的情况下，尼美舒利不宜作为退热首选药物。,23,关于物理降温的相关问题,1.,发热时单纯采用物理降温是否能有效退热？,1,项小样本（,n=30,）的,RCT,研究采用物理降温与安慰剂对照，观察体温的下降程度、患儿的舒适度、家长的焦虑情绪及是否惊厥等,4,项指标。,研究显示,：,物理降温组与安慰剂,1h,后,的退热例数差异,无统计学意义,；,2h,后,物理降温组的退热疗效,好于安慰剂组,。由于样本量很小，造成本研究,95%CI,偏倚较大，单纯物理降温的确切疗效有待进一步大样本的,RCT,研究证实。而包括,2,项小样本,RCT,研究的,Meta,分析,1,显示，,单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚退热差。,24,2.,物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？,Cochrane,系统评价显示，物理降温与对乙酰氨基酚联合应用组体温下降的速度及第,1,、,2h,的退热例数均优于单用对乙酰氨基酚组。,25,3.,物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热效果更好？,在采用对乙酰氨基酚作为基础退热剂的情况下，加用冰水灌肠，,1h,后的退热例数多于温水擦身组，,2h,后两组退热例数的差异无统计学意义，,显示冰水灌肠