单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选ppt课件,*,缺血性肠病的诊断和治疗,1,精选ppt课件,缺血性肠病的诊断和治疗1精选ppt课件,缺血性肠病是20 世纪初60 年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病,是肠管功能或形态变化所致的疾病。该病临床表现无特异性,早期诊断较困难。,定义：,缺血性肠病是指结肠和(或)小肠因供血不足发生的缺血性肠道粘膜损害。,2,精选ppt课件,缺血性肠病是20 世纪初60 年代提出的一组具有一定,分 类,急性肠系膜缺血,慢性肠系膜缺血,结肠缺血,3,精选ppt课件,分 类急性肠系膜缺血3精选ppt课件,病因和发病机制,引起肠道缺血的主要病理基础是,血管本身的病变,和,血流量的不足,。,4,精选ppt课件,病因和发病机制 引起肠道缺血的主要病理基础是血,血管病变 最常见的原因是,动脉粥样硬化,。动脉粥样硬化导致肠管的血液供应减少，体循环的各种,栓子,在肠管的血管中也可以形成栓塞性病变，因此，高血压病、风湿性心脏瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纤颤、细菌性心内膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病变而有发生缺血性肠病的可能。,5,精选ppt课件,血管病变 最常见的原因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化导致,Greenwald等 报道肠系膜动脉的阻塞80是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后,动脉粥样硬化斑块脱落,所致。此外，大血管病变如腹主动脉夹层、结节性多动脉炎和高黏滞血症等也可引起肠道缺血性病变。,6,精选ppt课件,Greenwald等 报道肠系膜动脉的阻塞,血流量不足 冠心病、充血性心力衰竭、严重心律失常、心瓣膜病、各种原因的休克等常引起内脏,血流量下降,，如果同时大量应用利尿剂、扩血管药或者合并有大肠梗阻、肿瘤、肠扭转、先天性巨结肠等，则会加重这种低血流状态而诱发肠缺血。严重感染和代谢性酸中毒也可以,影响血管的舒缩功能,，加重肠管的缺血性损伤。,7,精选ppt课件,血流量不足 冠心病、充血性心力衰竭、严重心律失常、心瓣,临床表现,无论何种原因引起的缺血性肠病，其临床表现却很相似，常与病因、缺血的范围和程度、侧支循环状况有关。尽管大多数症状、体征无特异性，但还是有其特点,。,8,精选ppt课件,临床表现无论何种原因引起的缺血性肠病，其临床表现却很相似，常,急性肠系膜缺血,多见于60岁以上老年人，以男性为主，常伴有心血管基础疾病，也可见于长期口服避孕药或某些青年患者。,9,精选ppt课件,急性肠系膜缺血 多见于60岁以上老年人，以男性为主，,腹痛,为最突出表现，突发性绞痛或持续性钝痛，程度轻重不等，定位不确切，可局限或弥漫，局限者多位于脐周，提示小肠梗阻。缺血后肠功能紊乱，可导致恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等胃肠道症状。在急性肠系膜上动脉栓塞患者有人提出剧烈,急腹痛,、器质性,心脏病,和强烈的胃肠道,排空症状,(恶心、呕吐、腹泻等)三联症。,10,精选ppt课件,腹痛为最突出表现，突发性绞痛或持续性钝痛，程度轻重不等，定位,一般于腹痛后24h出现便血，这是肠梗死的可靠征象，根据出血量可表现为大便潜血阳、黑便、暗红色或鲜血便,11,精选ppt课件,一般于腹痛后24h出现便血，这是肠梗死的可靠征象，根据出血量,体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成比例，早期腹痛剧烈而查体可无明显异常，随着疾病进展出现发热、心率加快、血压降低、腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣音减弱、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等，75患者大便潜血阳性。,12,精选ppt课件,体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成比例，早期腹痛剧烈而查体可,慢性肠系膜缺血,典型症状为,餐后腹痛,、畏食和体重减轻。90以上的患者有脐周钝痛或绞痛，多发生于餐后l530min，1 2h达到高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解,13,精选ppt课件,慢性肠系膜缺血典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。90以,疾病早期或轻度肠系膜梗阻，少量进食,不会诱发腹痛,，疾病晚期或严重肠系膜梗阻者腹痛加剧、持续时间延长，少量进食即可诱发腹痛。随着腹痛的频率增加和程度加重，患者出现畏食而限制进食量及次数，可导致消瘦。,75的患者体重下降,。部分患者可有恶心、呕吐、腹胀等。吸收不良者可发生脂肪泻。,14,精选ppt课件,疾病早期或轻度肠系膜梗阻，少量进食不会诱发腹痛，疾病晚期或严,体格检查发现患者消瘦、营养不良，腹部体征与症状不相符，即使是在严重腹痛发作时，腹部压痛轻微而无肌紧张及反跳痛。多数患者有心、脑或周围动脉粥样硬化的体征。,15,精选ppt课件,体格检查发现患者消瘦、营养不良，腹部体征与症状不相符，即使是,结肠缺血,23以上患者有腹痛，因病变多累及左半结肠，腹痛多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24h内排出与粪便相混合的红色或暗红色血液。其他症状有厌食、恶心、呕、低热等。,16,精选ppt课件,结肠缺血23以上患者有腹痛，因病变多累及左半结肠，腹痛多,体格检查发现左下腹轻中度压痛、低热、心率加快及大便潜血阳性。发生肠梗死时可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎的体征。肠鸣音开始亢进，后逐渐减弱甚至消失。,17,精选ppt课件,体格检查发现左下腹轻中度压痛、低热、心率加快及大便潜血阳性。,缺血性肠病的辅助检查,实验室检查 白细胞计数增多，弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(coil)、碱性磷酸酶(AIJP)增高，而以上结果对诊断无特异性和敏感性。据报道,D-二聚体升高,对诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究,18,精选ppt课件,缺血性肠病的辅助检查实验室检查 白细胞计数增多，弥漫性血,内镜检查 急性肠系膜缺血表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其,症状消失快,，,病变恢复快,，即“两快”，亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一,19,精选ppt课件,内镜检查 急性肠系膜缺血表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下,病理组织学 黏膜下层有大量,纤维素血栓和含铁血素细胞,为此病特征。结肠缺血，内镜改变大致相同，但,出血结节,是其特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成。慢性肠系膜缺血，内镜检查无诊断意义。,20,精选ppt课件,病理组织学 黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血素细胞为此病,血管造影,选择性动脉造影,有助于发现病变部位和范围，为诊断本病的重要检查手段，为手术治疗提供参考。,21,精选ppt课件,血管造影 选择性动脉造影有助于发现病变部位和范围，为诊断,阳性征象为:,非闭塞性肠系膜缺血：主动脉没有阻塞，其,中小分支,可存在,节段性狭窄,。肠系膜动脉主干和分支呈弥漫性痉挛或分支的节段性痉挛，如果给予罂粟碱解痉处理，则立即可见血管管径扩张。,栓子：肠系膜上动脉内的圆形,充盈缺损,，伴远端血管完全或次全闭塞。,血栓形成：常在肠系膜上动脉起始处，可见,血管突然中断,，可伴有反应性血管收缩，管径普遍变细。,22,精选ppt课件,阳性征象为:22精选ppt课件,肠系膜静脉血栓形成：表现为门静脉、肠系膜静脉系统发生,闭塞,，伴有血管腔内,充盈缺损,或,静脉侧支形成,。,据文献报道阻塞性肠缺血仅9 26的患者在手术前能够作出正确的诊断，多数患者只有在手术时才能作出诊断。,23,精选ppt课件,肠系膜静脉血栓形成：表现为门静脉、肠系膜静脉系统发生闭塞，,24,精选ppt课件,24精选ppt课件,其他 结肠缺血,钡灌肠,检查敏感度约为80，其特异性表现为,拇指印征,。腹部,CT,有助于肠系膜静脉血栓的诊断，可见肠系膜上静脉增宽，其中可见低密度信号，强化阶段可见周边强化，呈“,牛眼征,”.,25,精选ppt课件,其他 结肠缺血钡灌肠检查敏感度约为80，其特异性表现为,26,精选ppt课件,26精选ppt课件,缺血性肠病的治疗,内科治疗,原发病治疗 纠正心力衰竭和心律失常，补充血容量，同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物，肠缺血症状加重，诱发或加速肠管坏死；慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死的毒素扩散和促发肠穿孔。,27,精选ppt课件,缺血性肠病的治疗内科治疗27精选ppt课件,抗凝治疗 肠系膜血管血栓形成患者，大多数学者主张诊断明确后应立即予以抗凝治疗，可用肝素和尿激酶溶栓治疗。24h后再进行血管造影检查，如果肠管血供已建立，则可以去除导管，继续使用抗凝剂和溶纤剂治疗710d后，再改为阿司匹林、潘生丁等适量口服，持续3个月。使用过程中要注意出血倾向，监测出、凝血功能以便随时调整剂量。对肠系膜动脉血栓形成或栓塞是否应用,抗凝治疗尚有争议,，因应用肝素抗凝治疗可引起肠道出血。,28,精选ppt课件,抗凝治疗 肠系膜血管血栓形成患者，大多数学者主张诊断明,其他 选用足量、广谱而有效的抗生素，纠正电解质和酸碱平衡失调，加强支持治疗以促进肠黏膜细胞功能的恢复。,29,精选ppt课件,其他 选用足量、广谱而有效的抗生素，纠正电解质和酸碱平衡,对于非闭塞性肠缺血的早期患者，经过原发病的积极治疗和经动脉内灌注,扩血管药物,后，是可以治愈的。一旦确诊为非闭塞性肠缺血，无论有无腹膜炎体征，都可以经造影导管向动脉内灌注血管扩张剂。,罂粟碱,被证明是一种安全可靠的药物，一般以lmgmL的浓度以3060mgh恒速灌注。在用药过程中，反复进行血管造影来动态观察血管痉挛情况，如果注药后，血管痉挛缓解，临床腹痛逐渐减轻或消失，可以逐渐停止灌药。一般持续用药不超过5d。如果灌药后病情无明显缓解，还出现腹膜炎的体征，则应急诊行剖腹探查术。,30,精选ppt课件,对于非闭塞性肠缺血的早期患者，经过原发病的积极治疗和经动脉内,对于血栓形成或栓塞者，可通过导管灌注链激酶、尿激酶等溶栓剂，可使早期患者避免手术治疗。溶栓治疗有引起消化道出血的并发症，治疗中应引起重视。近年应用的其他介入治疗方法尚有经皮经腔血管成形术、大动脉开窗术等,31,精选ppt课件,对于血栓形成或栓塞者，可通过导管灌注链激酶、尿激酶等溶栓剂，,外科治疗,治疗原则：,非闭塞性肠缺血，一旦出现腹膜炎的体征，必须及时地进行手术探查。,老年人肠系膜血管阻塞的诊断一旦确立，则要考虑剖腹探查术,32,精选ppt课件,外科治疗治疗原则：非闭塞性肠缺血，一旦出现,手术方式,肠管切除,动脉栓子摘除术,肠系膜动脉血管重建术,33,精选ppt课件,手术方式肠管切除33精选ppt课件,综上所述，缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率高，死亡可达60 80。因此，对凡具有易患因素的患者，如高血压病、冠心病、动脉硬化症、心力衰竭和心房纤颤等疾病，一旦出现腹痛持续2h，尤其是症状与体征不相称，即应考虑本病，争取早期诊断和早期治疗。,34,精选ppt课件,综上所述，缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率高，死亡,病 例,35,精选ppt课件,病 例35精选ppt课件,住院号：656948 性别：男,年龄：66岁,入院时间：2008.10.30,主诉：反复腹泻5年，复发加重半月。,36,精选ppt课件,住院号：656948 性别：男 36精选ppt课件,现病史：,5年前患者无明显诱因开始出现,腹泻,，大便呈稀糊状，3次/天，无粘液、脓血。无里急后重。伴下腹隐痛，痛时有便意，便后缓解，伴双裸关节疼痛，无畏寒，发热，便秘。自服消炎药，症状可缓解，但症状反复发作。半月前，以上症状再次发作，大便从3次/天增加到,7-8次/天,，,果酱色,，稀糊样，有粘液，无脓血，近期体重明显下降（体重近半月下降约6kg）遂入我院。,37,精选ppt课件,现病史：37精选ppt课件,过去史：,患者既往有吸烟及饮酒