Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压诊治过程中应关注血糖和血脂代谢问题,第一页，共39页。,主要内容,高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学,高血压伴糖脂代谢在指南中的地位,高血压伴糖脂代谢的治疗策略,第二页，共39页。,高血压患者易伴有糖脂代谢紊乱,糖代谢紊乱：,糖尿病,胰岛素抵抗,糖耐量受损,空腹血糖受损,高血压,脂代谢紊乱：,总胆固醇,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,甘油三脂,2007 ESH/ESC,高血压指南,.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.,韩亚玲,.,心血管系统疾病鉴别诊断学M,.,北京,:,人民军医出版,.,2005,:,783,.,第三页，共39页。,中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况,高血压,+,血脂异常,高血压,+,高胆固醇,高血压,+,糖代谢异常,高血压,+,糖尿病,高血压,+,血脂异常,+,糖代谢异常,Consider study,19th Great Wall International Congress of Cardiology,第四页，共39页。,高血压患者常伴有血脂代谢紊乱,超过,50,的高血压患者合并血脂异常,多项研究显示，血压与血脂水平呈,正相关,彭健,.,中国实用内科杂志,2002;22(4):202-4.,Goode GK,et al.Lancet 1995;345(8946):362-4.,试验,患者人数,与血压正相关的,血脂指标,P,值,Southern California,4839,总胆固醇，甘油三脂,0.05,Lipid Research Clinics Program,7747,甘油三脂,VLDL,胆固醇,0.05,Tromso,16744,总胆固醇,0.001,非,HDL,胆固醇,Williams et al,6128,LDL,胆固醇,0.00001,第五页，共39页。,1020%,3050%,高达,70,的高血压患者,合并糖代谢异常,（,e.g.,糖尿病、糖耐量受损,和空腹血糖受损）,高血压患者常伴有糖代谢紊乱,高血压患者发生,2,型糖尿病几率大概是血压正常者的,2.5,倍,治疗过程中每年约有,2,的高血压患者会新发糖尿病,沈潞华中国全科医学,2006;16:1383-1384,何秉贤,.,中华高血压杂志,2006;14(11):858.,Sowers JR,et al.Hypertension 2001;37:1053-1059,.,高血压,第六页，共39页。,轻度高血压患者已出现糖代谢异常,血压正常,（,n=822,）,临界高血压,(n=124),P,TC,（,mg/dl,）,176,190,0.001,HDL,（,mg/dl,）,43,40,0.001,TG,（,mg/dl,）,95,135,0.001,FBG,（,mg/dl,）,92,95,0.001,Fins(U/dl),12,18,0.0001,Fins/FBG,0.155,0.2,0.0001,WHR,0.83,0.86,0.005,Julius S,et al:JAMA.1990;264:354-358,第七页，共39页。,高血压研究中的新发糖尿病,ACEI,ARB vs,传统药物,LIFE *,CAPPP ,NS,*,ALLHAT *,CCB vs,传统药物,NORDIL ,NS,INSIGHT ,0.023,ALLHAT ,NS,*,INVEST ,0.004,ARB vs CCB,VALUE *,0.5 1 2,利于新药,利于传统药物,(,*,p=0.001),Opie LH.J Hypertension.2004;22;1453,第八页，共39页。,0,20,40,60,80,100,普通人群,IGT,2,型糖尿病,高胆固醇血症,高甘油三脂血症,低,HDL-C,高尿酸血症,高血压,胰岛素抵抗发病率,(%),高血压及代谢异常中普遍发生胰岛素抵抗,Adapted from,Bonora E,et al.Diabetes,1998;47:16431649.,n=888;,年龄,40-79,岁,第九页，共39页。,正常人群,的,4,8,倍,使高血压人群的,CVD,风险增加,2,倍,正常人群,的,2,4,倍,高血压合并糖脂代谢紊乱的危害,高血压和糖尿病对,心血管风险的乘积效应,总胆固醇和,LDL,升高,冠心病,缺血性卒中,糖尿病,高血压,心血管风险,American Diabetes Association.Diabetes Care,2004;27(Suppl 1),：,S65-S67.,Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich)2002:4:393-404.,中国成人血脂异常防治指南,.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-409.,第十页，共39页。,100,90,80,70,60,50,40,30,无事件生存率(%),事件发生时间(年),0,3,6,9,12,15,高血压患者中新发糖尿病与既往糖尿病患者心血管事件危险相同，是无糖尿病者的,3,倍,Verdecchia P et al.Hypertension.2004;43:963969,非糖尿病患者,新发糖尿病患者,既往已患糖尿病患者,新发或既往已知患糖尿病患者心血管事件的发生率是非糖尿病患者的3倍。,第十一页，共39页。,WHO(1999),关于代谢综合征的工作定义,基本要求：,糖调节受损或糖尿病及,/,或,胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）,尚有下列,2,个或更多成份：,动脉压增高,140/90mmHg,血浆甘油三酯增高,1.7mmol/L,及,/,或低,HDL-C,，男性,0.9mmol/L,（,35mg/dl,），女性,0.90,，女性,0.85,及,/,或,BMI30kg/m,2,微量白蛋白尿,20,m,g/min,或白蛋白,/,肌肝,30mg/g,第十二页，共39页。,NCEP-ATP III,诊断代谢综合征的标准,具备下列,3,个或更多指标,空腹血糖,110mg/dl,血压,130/85mmHg,甘油三酯,150mg/dl,HDL-C,男性,40mg/dl,，女性,102cm,，女性,88cm,Clin Cardiol 2002 Mar;25(3):89-90,第十三页，共39页。,代偿性,高胰岛素血症,血脂代谢,异常*,高血压,葡萄糖,耐受异常,PAI-1,tPA,尿酸,微血管病变,心绞痛,胰岛素抵抗,遗传,向心性肥胖,少动的生活习惯,动脉粥样硬化疾病,胰岛素抵抗是代谢综合征的核心因素,第十四页，共39页。,代谢综合征,:,致动脉粥样硬化因子的网络,动脉粥样硬化,McFarlane S,et al,.,J Clin Endocrinol Metab,2001;86:713718.,遗传因素,环境因素,胰岛素抵抗,高血糖,/IGT,血脂代谢异常,高血压,内皮功能异常,/,微量白蛋白尿,低纤维蛋白溶解能力,炎症,第十五页，共39页。,胰岛素抵抗,:2,型糖尿病与,CVD,之间的桥梁,75%,的,2,型糖尿病患者死于,CVD,1,胰岛素抵抗是,CVD,独立的预测因子,2,胰岛素抵抗与众多,CVD,风险因素密切相关,3,代谢综合征,胰岛素抵抗可在,2,型糖尿病发生,20-30,年前就存在,4,约,50%,新诊断为糖尿病的患者存在,CVD,的症状,5,1,Gray RP&Yudkin JS.In,Textbook of Diabetes,1997.,2,Bonora E,et al.Diabetes,2000;49(Suppl 1):A21.,3,Bonora E,et al.Diabetes,1998;47:16431649.,4,Beck-Nielsen H&the EGIR.,Drugs,1999;58(Suppl 1):710.,5,Laakso M.,Int J Clin Pract Suppl,2001;121:812,.,第十六页，共39页。,第十七页，共39页。,应重视高血压患者糖脂代谢紊乱的控制,高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱,糖脂代谢紊乱显著增加高血压患者的心血管风险,因此，改善糖脂代谢紊乱应作为高血压治疗的关注要点之一,第十八页，共39页。,主要内容,高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学,高血压伴糖脂代谢在指南中的地位,高血压伴糖脂代谢的治疗策略,第十九页，共39页。,中国高血压防治指南,心血管危险分层,血压,(mmHg),1,级,2,级,3,级,SBP 140159,或,SBP 160179,或,SBP,180,或,DBP 9099 DBP 100109 DBP,110,I,无其它危险因素低危中危高危,II12,个危险因素中危中危很高危,III3,个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害,IV,临床并发症,或糖尿病,很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,第二十页，共39页。,ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素对评估整体心血管风险的意义,其他风险因素，,无症状器官损害或疾病,血压,(mmHg),正常高值,收缩压,130-139,或舒张压,85-89,1,级高血压,收缩压,140-159,或舒张压,90-99,2,级高血压,收缩压,160-179,或舒张压,100-109,3,级高血压,收缩压,180,或舒张压,110,无危险因素,低危,中危,高危,1-2,个危险因素,低度危险,中危,中危至高危,高危,3,个危险因素,低危至中危,中危至高危,高危,高危,靶器官损害，,CKD3,期,或,糖尿病,中危至高危,高危,高危,高危至很高危,有症状的,CVD,，,CKD4,期及以上,或,糖尿病,合并靶器官损害,/,危险因素,很高危,很高危,很高危,很高危,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,心血管危险因素,第二十一页，共39页。,冠心病等危症是指非冠心病者,10,年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险,15,，以下情况属于冠心病等危症：,有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如,TIA,）等,糖尿病,BP140/90mmHg,或正在接受降血压药物治疗合并,3,项缺血性心血管病危险因素者,冠心病和冠心病等危症,2007,年中国血脂指南,第二十二页，共39页。,冠心病等危症是指非冠心病者,10,年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险,15,，以下情况属于冠心病等危症：,有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如,TIA,）等,糖尿病,BP140/90mmHg,或正在接受降血压药物治疗合并,3,项缺血性心血管病危险因素者,冠心病和冠心病等危症,2007,年中国血脂指南,第二十三页，共39页。,1),急性冠脉综合征病人,2),缺血性心血管疾病,+,糖尿病,极高危仅包括,2007,年中国血脂指南,第二十四页，共39页。,ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal ;32:17691818,危险程度,描 述,极高危,CVD,：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的,CVD,、陈旧性心梗、,ACS,、冠脉血运重建（,PCI,或,CABG,）、其他动脉血运重建手术、缺