,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤的外科治疗及其发展趋向,主要内容,肿瘤外科的发展,功能保留性肿瘤外科,多学科综合治疗,肿瘤微创外科治疗,肿瘤外科的发展,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,约在公元前,1600,年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，,三国志,华佗传,有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，,。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，,晋书,有云：“初帝目有瘤疾，使医割之”。,但现代外科手术切除肿瘤始于,1809,年，,McDowell,为一妇女切除了,10.2,公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了,30,年。,肿瘤外科的发展,时间（年）,报道者,内容,1809,McDowell,巨大卵巢肿瘤切除,1846,Warren,乙醚麻醉,1867,Lister,消炎抗菌药物的临床应用,18601890,Billroth,胃切除、喉切除、食管切除,1878,Volkmann,直肠癌切除,1880s,Kocher,甲状腺切除,1890,Halsted,乳腺癌根治术,1891,Lcke,肝恶性肿瘤切除,1896,Beatson,卵巢切除治疗晚期乳腺癌,1904,Young,前列腺癌根治术,现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要,近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。,肿瘤外科的发展,二、肿瘤外科的生物学概念,用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。,肿瘤外科的发展,癌细胞的生物学特性：,自主性（,Autonomy,）,可移植性（,Transplantability,）,侵袭性（,Invasiveness,）,转移性（,Metastasis,）,去分化或异常分化（,Dedifferentiation,）,肿瘤外科的发展,侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。,临床统计有,80%,以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，,侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。,所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。,肿瘤外科的发展,最古老的治疗方法,仍是大部分实体瘤治愈的方法（,80,）,I,期,5,YS 90,II,III,期,30,60,IV,期 提高,QOL,预防、,诊断、分期,、,治疗,、重建与康复,（,90,）（,60,）,综合治疗中的主导作用,目前肿瘤外科的地位,肿瘤外科治疗的局限,1.“,一刀切”治疗肿瘤的局限性,(1),主要针对于早中期肿瘤,(2),手术技术的改进与生存率提高不成比例,2.,相悖于“肿瘤”是一种全身性疾病的概念,肿瘤治疗失败的模型局部复发及远处转移,3.,由于分子生物学及基因工程的发展对肿,瘤生物学特性不断的深入了解,肿瘤外科治疗发展趋向,兼顾根治与功能，注重提高生活质量,更强调多学科综合治疗,肿瘤外科微创化治疗,肿瘤外科治疗目的的转变,功能保留性肿瘤外科,根治性切除肿瘤,生活质量,提高,根治,消除肿瘤,功能,保持,适应肿瘤外科治疗目的的转变,微创外科：,腔镜手术,移植修复外科：,器官重建,器官移植,功能保留性肿瘤外科,乳腺癌手术演变,手术目的,切除肿瘤,挽救生命,根治性切除肿瘤,挽救生命,延长生存,根治,挽救生命,延长生存,提高生活质量,美容,目前主导术式,西方国家：乳腺癌局部切除放化疗,中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术放化疗，少数局部切除,发展趋向,乳腺微创手术,乳腺腔镜外科,腔镜下全乳腺切除 假体植入,腔镜腋窝淋巴清除术,腔镜辅助前哨淋巴结活检术,功能保留性肿瘤外科,直肠癌的手术演变,直肠癌挖出,局部切除,直肠切除,直肠切除,淋巴清扫,Miles,术,人工肛门,Dixons,术,保留自主神经的,TME+Dixons,功能保留性肿瘤外科,功能保留性肿瘤外科发展的基础,对外科解剖学更深一步认识和理解,对癌症的生物学行为更深入研究,现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围有比较精确的估计,多学科综合治疗的应用,手术技术改进，修复手段多样化,医疗设备的发展，为微创手术创造条件,围手术期医护质量提高,术后康复治疗的应用,功能保留性肿瘤外科,根据病人的,身体状况,、,肿瘤部位,、,病理类型,、,侵犯范围,（病期）和,发展趋向,，结合,细胞分子生物学改变,，,/,有,计划地,、,合理地,、应用现有的,多学科各种有效治疗手段,，以最适当的,经济费用,/,取得,最好的治疗效果,，同时最大限度地改善病人的,生活质量,。,放射治疗,外科手术,中医治疗,内科,化疗,生物治疗,多学科综合治疗,（,multidisciplinary synthetic therapy),常见癌症单一治疗方法效果比较,肿瘤,外科,(5,年生存率,),放疗,(5,年生存率,),化疗,(,中位生存月,),支气管肺癌,22.9-47.3,5-10,31-36,食管癌,24-44,4.3-15.4,1.8-8,胃癌,30-50,辅助性,9-14,肝癌,15-45,辅助性,?,大肠癌,40-68,直肠癌,5-10,辅助性,乳腺癌,64-81,10-37,18-38,宫颈癌,III,期,68.7-96.5,68.2-88.2,辅助性,鼻咽癌,无,42.5-49.5,辅助性,口腔癌,60,27,多学科综合治疗,结直肠癌术后,5-FU/CF,化疗与单纯手术随机试验,研究组（年份）,例数,中位随访,无瘤生存（,%,）,总生存（,%,）,5FU/CF,单纯手术,5FU/CF,单纯手术,NSABP(1993),1081,48,月,73*,64,84*,77,Intergroup(1993),309,42,月,77*,64,75*,71,Italian/Canadian(1994),1493,37,月,72*,63,83*,78,Francini et al(1995),239,54,月,74*,59,79*,65,*P0.05,多学科综合治疗,研究组,例数,方 案,5,年无病生存率,（,%,）,5,年总生存率,（,%,）,GITSG,227,对照组,47,43,术后放疗,55,56,术后化疗,(5-FU/Me-CCNU),55,52,术后化疗,+,放疗,71,59,NSABP(R-01),555,对照组,30,43,术后放疗,33,41,术后,MOF,42,53,NCCTG,240,术后放疗,42,47,术后放疗,+,化疗（,5FU/Me-CCNU,）,63,58,GITSG=Gastrointestinal Tumor Study Group,NSABP=National Surgical Adjurant Breast and Bowel Program,NCCTG=North Central Cancer Treatment Group,直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果,多学科综合治疗,口腔癌不同治疗效果比较（,5,年生存率）,单纯手术,单纯放疗,术前放疗,术后放疗,60,27,81,53,多学科综合治疗,MDT,的基本原则,局部,与,全身,并重的原则,分期治疗,的原则,个体化,治疗的原则,生存率,与,生活质量,并重的原则,不断求证,（,循证医学,）,的原则,成本,与,效果兼顾,的原则,中西医,并重的原则,效果,成本,7,多学科综合治疗,MDT,成员的组成,诊断（影象学等）,病理,临床医生,（外科、放疗、化疗,.,）,护士,康复指导人员,心理咨询医生,营养师,单病种治疗组,多学科综合治疗,微创治疗,即应用腹腔镜等微创技术进行肿瘤的诊断和综合治疗。,肿瘤微创外科,在遵守肿瘤治疗原则（根治性）的前提下，腹腔镜手术具有传统开腹手术无法比拟的优势：创伤小、出血少、术后无需或减少镇痛、早期下床活动、肠道功能恢复快、美容效果好等，尤其适用于高龄、合并较多基础疾病、全身状况虚弱的肿瘤病人。,腹腔镜下全胃切除术,总 结,迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时了，肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，掌握新技术，结合病人具体情况，才能制定出合理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。,