单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,教学查房,-,支气管扩张的护理,病历导入：,吴克江，女，,57,岁，床号,:15,住院号：,22439,，患者主诉：间断胸痛四年，再发三天，,4,年前无明显诱因下出现胸痛，自诉胸骨后轻度撕裂痛感，无压痛，与呼吸、咳嗽明显相关，伴胸闷，深呼吸及咳嗽是胸痛明显，时有干咳，查体：,T,：,36.2P,：,73,次分,R:22,次分,BP:12476mmHg,SPO2:97%,听诊：呼吸音稍粗，无胸膜摩擦音，心率齐，心音正常，无杂音及心包摩擦音，胸部,CT,显示：右肺上叶及下叶支气管扩张伴感染。,continue,支气管扩张,病因和发病机制,临床表现,护理,授课内容,概念,治疗,实验室及其他检查,诊断,一、,定义,(definition),支气管扩张是指直径大于,2mm,中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。,临床特点,慢性咳嗽,大量脓痰,反复咯血,本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为,9-10/10,万人，在我国尚无确切数字，估计高于此数，其病多在儿童或青年时代。,流行病学,二、,病因,支气管,-,肺组织感染和支气管阻塞,感染的病原菌：百日咳、麻疹病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌,;,支气管阻塞：支气管外淋巴结肿大、支气管异物、右中叶综合征及肿瘤,二、,病因,支气管先天性发育缺损和遗传因素,先天支气管发育障碍,:,巨大气管,-,支气管症,Kartagener,综合征,:,是由于支气管软骨和,弹性纤维不足,导致局部管壁薄弱或弹性,较差,常伴有鼻窦炎及内脏转位,(,右位心,).,肺囊性纤维化：与遗传因素有关。,二、,病因,机体免疫功能失调,类风湿关节炎、,Crohn,病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。,三、,发病机制,(pathogenesis),支气管肺组织感染,支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏,削弱管壁支撑力,管腔内分泌物引流不畅,逐渐发展为支气管扩张,扩张的好发部位为：,下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。其原因是：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。,左侧多于右侧是因为：,左下支气管较右下更细长。,与大气管的角度较大。,受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。,病理,(pathology),典型病理改变：支气管壁组织的破坏,管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有多量分泌物。,病理,(pathology),病理生理改变,取决于支气管病变的数量以及,并发肺实质改变的程度,早期：呼吸功能测定正常；,病变范围大时：,以阻塞性为主的混合性通气功能障碍；,低氧血症；,进一步发展,肺动脉高压,肺心病,心衰,四、,临床表现,约,80%,患者在,10,岁以前发病，病史常可追溯到童年有麻疹，百日咳或支气管肺炎。,四、,临床表现,慢性咳嗽、伴大量脓痰,反复咯血（,50%70%,）,干性支气管扩张（,10%,）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶,反复肺部感染（部位相对较固定）,慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血,症 状,四、,临床表现,病变重或继发感染时常可,闻及下胸部、背部固定而持久的,局限性粗湿啰音,，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有,杵状指（趾）,体 征,五、实验室及其他检查,一般实验室检查,:,痰涂片,胸部,X,线片：肺纹理增多，增粗，紊乱，严重者可见环状、管状透亮影或蜂窝状影，早期病人,X,线胸片可无异常。,胸部,CT,：,五、实验室及其他检查,支扩,五、实验室及其他检查,支扩,支气管造影：,正常支气管,支气管扩张,支气管扩张,主要用于治疗,(,镜下止血、吸痰等,),和鉴别诊断,五、实验室及其他检查,纤维支气管镜检查,六、,诊断,(diagnosis),要点,症 状,体 征,影像学,支气管扩张,七、,治疗,(therapy),保持呼吸道通畅、促进痰液排出、控,制感染、处理咯血、必要时手术切除。,原 则,祛痰剂,溴己新口服、,氯化铵,、,必嗽平,、沐舒坦,支气管扩张剂,氨茶碱、,舒氟美、喘乐宁及喘康速喷,雾剂、爱全乐喷剂,体位引流,纤维支气管镜：,吸痰、局部用药,（一）保持呼吸道通畅,七、,治疗,(therapy),七、,治疗,（二）控制感染,可参考药物敏感试验来选择抗生素,常用：阿莫西林,0.5g,，每日,4,次,环丙沙星,0.5g,，每日,2,次,青霉素,G80,万,U,肌肉注射，每日,2,次,反复感染、反复大咯血、内科治,疗不理想，但范围局限，全身情,况良好者可考虑手术切除。,（三）手术治疗,七、,治疗,八、可能的护理诊断,1,、清理呼吸道无效,与痰多粘稠，咳嗽无力，咳嗽方式无效有关。,2,、有窒息的危险,与痰液粘稠，大咯血有关。,3,、焦虑,与病情迁延，个体健康受到威胁有关。,4,、有感染的危险,与痰多粘稠，不易咳出有关。,5,、营养失调,:,低于机体需要量,-,与长期反复继发呼吸道感染,导致机体消耗量增多有关,九、护理措施,清理呼吸道无效：,休息和环境 急性感染或病情严重者绝对卧床休息，,保持清洁、舒适的环境，室温维持在,18,20,，湿度在,50,60,。,饮食护理 给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物宜温凉，大咯血时禁食。采取各种措施增进食欲，选择食物要多样化，不可偏食，注意给予含铁丰富的饮食纠正贫血。保证足够入量，每日饮水量应在,1500ml,以上，以利于稀释痰液。,3.,病情观察 观察痰液的颜色、性状、气味和 量的变化，必要时留痰标本送验，观察病情变化，有无感染与咯血，观察体温变化，观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施，观察各种药物作用和副作用。,4.,药物护理 急性感染时,除应用有效抗生素外,还可选用敏感的抗生素局部雾化吸入控制感染,.,湿化呼吸道使痰液稀释,有效促进痰掖排出,.,5.,避免诱因 戒烟,6.,体位引流,体位引流,顺位排痰,每日,2,4,次；,每次,1520min,；,全身衰竭病人禁忌,雾化吸入促进排痰,蒸馏水,庆大霉素,-,糜蛋白酶,引流宜在饭前,1,小时或饭后,13,小时进行,观察病情变化,体位引流,体位引流,体位引流,体位引流,引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。,有窒息的危,险,病情观察,对症处理,大咯血的抢救,go,1,、休息：,大咯血绝对卧床休息，取侧卧位或头偏向一侧。,2,、保持病室的安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，减少肺活动度。,护理措施,大咯血的抢救,护理措施,大咯血的抢救,大咯血的抢救,go,3,、营养与饮食,大量咯血时应暂禁食，小量咯血可适量进温凉流食。咯血停止后应给予高热量、高蛋白、高维生素及含有纤维素较多的饮食，鼓励病人多饮水，以保持大便通畅。,4,、维持呼吸道通畅，,高浓度吸氧,5,、使用止血药物，酌情给予输血,护理措施,大咯血的抢救,大咯血的抢救,go,窒息观察,窒息先兆表现,：常有情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯血不畅、喷射状大咯血突然终止、喉部有痰鸣音等。,窒息时表现,：病人表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失，乃至危及生命。,大咯血的抢救,窒息的预防,大咯血的抢救,go,1,、观察咯血的变化，准确记录咯血量，定时测量呼吸、血压、脉搏，了解双肺呼吸音的变化等。,2,、劝告病人身心放松，防止声门痉挛和 慎用,镇咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。,3,、准备好急救用品，如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。,大咯血的抢救,go,大咯血的抢救,窒息的抢救配合,大咯血时一旦发生窒息，应立即置病人于头低足高位或倒立位，轻拍背部，将血块排出。,清除口腔、鼻腔内血凝块或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。,大咯血的抢救,go,大咯血的抢救,窒息的抢救配合,必要时立即行气管插管或气管镜直视吸取血块。,血块清除后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时应密切观察病情变化，监测生命体征和凝血机制，警惕再窒息的发生。,焦虑,心理护理：,向患者及家属介绍有关支气管扩张的疾病和自我护理的知识，保持乐观主义精神，增强战胜疾病的信心和决心，鼓励同种病患者之间进行交流成功治疗信息，保持情绪稳定，放松心情。增加其对疾病治疗的信心，进快,康复。,积极防治百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预防支扩。,指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治计划。,避免呼吸道感染，戒烟。,九、健康指导,补充营养和水分，稀释痰液，有利于排痰。,参加体育锻炼，增强机体抵抗力。建立良好的生活习惯，防止病情进一步恶化。,6.,注意保暖，预防上呼吸道感染。,7.,注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。,8.,锻炼身体，增强抗病能力。,9.,保持呼吸道通畅，注意引流排痰。,10.,定期做痰细菌培养，尽早对症用药,。,