,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,*,PiCCO,2,Get the complete picture,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,领先的微创血流动力学监测,PiCCO,-,参数解读,Pulse Contour Cardiac Output,PiCCO,连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,温度测量电缆,压力电缆,2,PiCCO,测得参数：,容量,/,前负荷参数：胸腔内血容积,ITBV,全心舒张末期容积,GEDV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,中心静脉压,CVP,流量,/,后负荷参数：心输出量,CO,每搏量,SV,系统血管阻力,SVR,动脉压,AP,心率,HR,心肌收缩力参数：全心射血分数,GEF,心功能指数,CFI,左心室收缩力指数,dPmx,心输出力,CPO,肺相关参数：血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,氧饱和参数：中心静脉氧饱和度,ScvO2,氧供,DO2,氧耗,VO2,3,前负荷,压力指标,CVP/PCWP,容量反映值,SVV/PPV,容量指标,GEDV/ITBV,PiCCO,前负荷参数解读：,PiCCO,参数,4,中心静脉压和每搏输出量的关联：,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,5,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联：,6,压力容量,CVP,、,PCWP,评价前负荷，不但受到血管充盈情况的影响，还受到,胸腔腹腔内压力、心室血管顺应性和心脏收缩力，机械通气等影响。,大量文献研究得出结论：用,CVP,评价感染性休克患者容量反应性有指,导作用，但,CVP,大于,11mmhg,时患者对容量负荷试验有反应的可能性,较小。,压力反应前负荷，并没有显示出优越性，不能正确评估前负荷。,7,前负荷的容量指标：,全心舒张末期容积,GEDV:,指数正常值,680-800ml/m2,GEDV Global End-diastolic Volume,GEDI Global End-diastolic Volume Index,心脏四个腔室内血液的总量,前负荷是充足,CO,的必要前提,GEDI is indexed to“,理想体表面积”,8,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,9,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,10,GEDV,和,SV,之间有良好的关联性：,Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908,11,ITBV Intrathoracic Blood Volume,ITBI Intrathoracic Blood Volume Index,心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和,Preload volume is necessary for an adequate CO,ITBV is indexed to“Predicted Body Surface Area”,ITBV,900 ml/m,胸腔内血容积,ITBV:,指数正常值,850-1000ml/m2,12,压力和容量反映前负荷,ITBV(and thus GEDV)seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWP,Hoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,1995,11,13,压力和容量反映前负荷,急性呼吸衰竭采用机械通气病人,ichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 18:142-147,1992,CVP,ITBVI,PCWP,14,胸腔内血容积,ITBV,和全心舒张末期容积,GEDV,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压,CVP+PCWP,强，也比右心室舒张末期容积更强。,ITBV,和,GEDV,最主要的优点是它们,不会受机械通气的影响,而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。,容量优于压力！,15,1400,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,GEDI(ml/m,2,),CI(l/min/m,2,),Preload increased/Volume recruitment,Inotropic drugs,Frank-Starling curve,容量最优化使心输出最大化,容量达到最优以后，心输出量进一步提升需给予正性肌力药物,容量前负荷指标和,CO,之间直接关联：,16,前负荷的容量反映值,:,动态指标,过去,30,秒内,最大,SV,减去最小,SV,再除以平均,SV,所得的值,吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变,容量反映值可以用来预测液体管理,SV,max,SV,min,PP,min,PP,max,每博量变异,SVV,：,正常值,10%,脉压变异,PPV,：,正常值,10%,17,SVV,/,PPV,限制要求：,为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点,:,病人是否完全机械通气,?,病人是否窦性心律而无心律失常,?,动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰,?,18,19,Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5,PLR as a“,reversible volume challenge,”,容量反应性方法：,19,前负荷是,CO,的必要前提，心肌收缩力则是,CO,的必须补充,左心室收缩力指数：,dPmx,全心射血分数：,GEF,心功能指数：,CFI,心输出力：,CPO,PiCCO,心肌收缩力参数,：,20,心肌收缩力参数：,是,p,/t,max,的缩写，,动脉压力波形上升支的最大斜率和速率,也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢,它是左心室收缩力的近似值,，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联,左心室收缩力指数,:,dpmx,正常值：,1000-2000,mmHg/s,21,心肌收缩力参数：,dpmx,临床意义：,反映了左心室最大压力增加的速度。,在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。,22,全心射血分数（,GEF,）,（经肺热稀释导管）,GEF=,GEDV,4 x SV,RVEF=,RVEDV,SV,LVEF=,LVEDV,SV,右室射血分数,RVEF,（肺动脉热稀释导管）,左室射血分数,LVEF,（心脏超声）,1,2,&,3,射血分数：,每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。,用于评价心肌泵功能的最基本指标。,心肌收缩力参数：,23,反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。,Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume,全心射血分数：,GEF,正常值：,25-35%,GEF=4 x SV/GEDV,心肌收缩力参数：,24,在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，,CFI,能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况,心肌收缩力参数：,心功能指数,CFI,正常值：,4.5-6.5,l/min,CFI=CI/GEDI,25,它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关,它,是评价全心状况表现的指标,预测心源性休克病人死亡率的最佳指数,心肌收缩力参数：,心输出力,CP,O,=MAP x C,O,指数,正常值：,0.5-0.7 W/m2,26,后负荷,SVRI,全身血管阻力,指数正常值：,1700-2400,dyn.S.cm-5.m2,Flow(CO)=,血管收缩,:Flow(CO),血管舒张,:Flow(CO),压力,阻力,在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,27,肺相关参数：,肺血管外面的水。,包括细胞内液，间质液以及肺泡内液,(,不受胸腔积液的影响,),床边直接量化肺水肿程度,计算理想体重的,ELWI,：肺水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义,EVLW,指数正常值：,3-7,ml/kg,28,EVLW,和胸部,X,光片的对比,严重肺水肿,ELWI 21 ml/kg,中度肺水肿,ELWI 11 ml/kg,没有发生肺水肿,ELWI 5 ml/kg,胸部,X,光片常受到胸腔内渗出的影响,受床旁拍摄,X,光片技术方面的限制,29,肺相关参数：,PVPI,肺血管通透性指数 正常值：,1-3,肺水与肺血管中的血液比值,临床意义：,判断肺水肿的类型,Alveolus,Alveolus wall,Alveolus wall,Capillary,Capillary,通透性肺水肿,感染,ARDS,静水压性肺水肿：,心衰,液体过负荷,30,Preload,前负荷不足应当施以扩容,优化前负荷使得,CO,最大化,进一步扩容将会导致肺水增加,同时,CO,无法获得提高,参数,容量管理时的相互关联,7,CO,EVLW,3,5,3,31,利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响,CO,的值,容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的,CO,并且尽可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,参数,容量管理时的相互关联,32,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m,2,),GEDI(ml/m,2,),or,ITBI(ml/m,2,),ELWI*(ml/kg),(slowly responding),3.0,700,850,700,700,850,700,850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m,2,),or,ITBI(ml/m,2,),CFI(1/min),or,GEF(%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700,850,700-800,850-1000,4.5,25,5.5,30,4.5,25,700-800,850-1000,Cat,5.5,30,700,850,700-800,850-1000,700-800,850-1000,10,10,10,10,V-,V,+,=,增加容量,(!=,慎重,),V,-,=,减少容量,Cat=,儿茶酚胺心血管药物,*SVV,只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700,850,10,Optimise to,SVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,33,CeVOX,光学模块：,通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和,CeVOX,光学,模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。,不依赖,PiCCO,动脉导管，可以独立监测氧合参数,34,测量原理：,采用分光光度测定法,二极管,(LED),发出不同波长的红光和红外光传送到血液,血红蛋白,和,氧合血红蛋白,的不同吸收特性，波长被分选出来,设备 光学模块 光纤探头,35,氧合参数：,ScvO,2,70-80%,O,2,Delivery,O,2,Consumption,ScvO,2,中心静脉氧饱和度,(,70-80%,),临床意义：判断组织氧不足的指征,SvO2,:,混合静脉氧饱和度,(,65-75%,),SvO2,只能通过右心导管获得,ScvO2,和,SvO2,之间有良好的相关性,36,氧合参数：,DO,2,I,氧供,(,400-650 ml