,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,小儿腹泻,病例讨论小儿腹泻,1,病例特点：,患儿，男，1岁，体重：,主诉“腹泻1月余，加重2天”,主要症状：起病时见腹泻为稀烂便，夹奶瓣及粘液，无脓血，量中；症状曾有一度好转，1周前曾有一日大便已减少至1次/日；现见大便为黄色水样，带渣及奶瓣，见粘液，量中；病程曾有发热，咳嗽，现皆无此症状。小便量正常，口渴引饮，汗出，无皮疹，,病例特点：患儿，男，1岁，体重：,2,病例特点：,体征：失水征（），皮肤湿润，弹性可，双眼眶无凹陷，肠鸣音稍活跃，8次/分，余无特殊。,辅助检查：曾查大便白细胞+（起病时），潜血+（7月6日外院）。入院后查二便常规正常，肝功能、生化、CRP、ESR及ASO皆示正常。血常规示：WBC:7.1 109/L,NE:27.9%,LY:55.3%,PLT:448 109/L.,个人史，既往史及免疫接种史无特殊，生长发育正常，起病前数天转换奶粉。,病例特点：体征：失水征（），皮肤湿润，弹性可，双眼眶无凹陷,3,诊断,诊断依据：大便性状改变、次数比平时增多,病程分类：迁延性腹泻（2周2个月）,病情分类：轻型（无脱水，无中毒症状）,诊断诊断依据：大便性状改变、次数比平时增多,4,病因分类,感染性：霍乱、痢疾及其他感染性腹泻,非感染性：食饵性腹泻,症状性腹泻,过敏性腹泻,其他腹泻,病因分类感染性：霍乱、痢疾及其他感染性腹泻,5,病理生理（感染性）,细菌毒素作用：,肠毒素 前列腺素 环磷酸腺苷,水稀便 肠黏膜细胞分泌功能亢进,病原菌直接侵袭：,使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚致发生溃疡 黏液脓血便,病理生理（感染性）细菌毒素作用：,6,病理生理,渗透性腹泻：,肠腔内液体渗透压过高引起的腹泻，以双糖酶先天性或继发性缺乏最常见。影响水的吸改，更使细胞外液渗入肠腔的液体增多引起。（此亦为病毒性腹泻发病机制之一）,病理生理渗透性腹泻：,7,本患儿特点,大便为黄色水样，带渣及奶瓣，见粘液，量中。（病理生理？）,本患儿特点大便为黄色水样，带渣及奶瓣，见粘液，量中。（病理生,8,感染性病因分析(细菌),致泻性大肠杆菌,1。产毒性大肠杆菌(最常见),2。致病性大肠杆菌（耐药株易致病情迁延）,3。侵袭性大肠杆菌,4。吸附性大肠杆菌,5。出血性大肠杆菌（o157,o26,o111）,感染性病因分析(细菌)致泻性大肠杆菌,9,感染性病因分析（细菌）,空肠弯曲菌,耶氏菌,本患儿大便常规示正常，CRP、ESR皆正常，,血常规示白细胞正常，以淋巴细胞为主，既,往使用抗生素，效果不理想，不支持细菌感,染。进一步大便培养有助诊断。,感染性病因分析（细菌）空肠弯曲菌,10,感染性病因分析（细菌）,痢疾杆菌（急性病变累及整个结肠，以渗出性炎症为主，表现为呕吐、腹泻，大便日1030次，带粘液脓血，伴发热；慢性菌痢：慢病变部伴以直肠、乙状结肠常见，肠粘膜水肿增厚，可见溃疡，常迁延不愈，其发生原因主要是因体质瘦弱、营养、佝偻病或贫血等合并症）。不支持，应进一步大便培养。,感染性病因分析（细菌）痢疾杆菌（急性病变累及整个结肠，以渗出,11,感染性病因分析（细菌）,伤寒及其他沙门氏菌感染,无发热，无皮疹，无肝功能异常，无嗜酸性,粒细胞降低，无伤寒面容，既往使用抗生素,（包括头孢三代），效果不理想，不支持，,进一步行肥达氏试验（发病第1周阳性率为,50%，第2周起阳性率增高，第4周可达90%）,或血培养。,感染性病因分析（细菌）伤寒及其他沙门氏菌感染,12,感染性病因分析（细菌）,抗生素相关肠炎,1。金黄色葡萄球菌,2。伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌，停抗生素后痊愈，可排出伪膜）,3。绿脓杆菌,4。霉菌性,感染性病因分析（细菌）抗生素相关肠炎,13,感染性病因分析（病毒）,轮状病毒（小儿腹泻病原第一位）,腺病毒,弧菌和病毒不引起迁延性腹泻，除此外的引,起急性腹泻的病原菌皆可致慢性腹泻。,感染性病因分析（病毒）轮状病毒（小儿腹泻病原第一位）,14,感染性病因分析（其它）,真菌性，如念珠菌肠炎，由肠道菌群失调，真菌中占首要地位；表现为大便呈泡沫状水样或有黏液，有发酵气味。,阿米巴病，腹泻可反复发作，或与便秘交替出现，里急后重，脓血黏液便，呈褐果酱状，奇臭，大便活动滋养体。,隐孢子虫，本病为人畜共患，造成渗透性腹泻，表现为发热、腹泻水稀便带黏液，有恶臭，腹痛，大便常规可见虫卵囊。,肺炎支原体感染：亦可引起呕吐、腹泻等症状，胸片示支气管炎，肺炎支原体抗体（1：40），但患儿咳嗽症状不明显。,感染性病因分析（其它）真菌性，如念珠菌肠炎，由肠道菌群失调，,15,非感染性病因分析,食饵性腹泻,症状性腹泻（继发全身性原发病）,糖原性腹泻（先天性乳糖酶缺乏或急性肠炎时较大面积损伤小肠微绒毛）,过敏性腹泻（蛋白过敏）,非感染性病因分析食饵性腹泻,16,非感染性病因分析,非特异性肠炎（少见）,1。溃疡性结肠炎（血性腹泻，发热，腹痛，贫血、营养不良等），行肠镜检查。,2。Crohn病，腹痛，腹泻，伴粘液脓血，行肠镜检查。,非感染性病因分析非特异性肠炎（少见）,17,诊断方面存在的疑问,目前患儿病因诊断方面尚不明确，是否存在感染？是一个还是多个致病菌感染？是否一直是一某种致病菌感染或是先后感染不同致病毒？目前致病菌为何？还是存在非感染性因素？或是在非感染性因素前提下合并致病菌感染？,诊断方面存在的疑问目前患儿病因诊断方面尚不明确，是否存在感染,18,治疗方面,积极做好液体疗法,营养治疗,肠黏膜保护剂,微生态制剂,治疗方面积极做好液体疗法,19,中医四诊摘要,解黄色水样便，日数次，夹渣，完谷不化,口渴喜热饮，每饮不多，汗出，面色萎黄，,口唇淡白，舌质淡，苔白，指纹淡红滞于风,关见。,中医四诊摘要解黄色水样便，日数次，夹渣，完谷不化,20,中医辨证分析,泄泻（脾胃虚弱）,小儿脾常不足，加之后天饮食不当，不节饮食，伤食后脾胃虚弱，脾虚不能运化水谷，故见泻下完谷不化；脾土生肺金，母病及子，肺脾不足，卫外不故，藩篱疏则见汗出；脾胃虚弱不能上承津液故见口渴喜热饮；非为真津不足故见每饮不多；面色萎黄，口唇淡白，舌质淡，苔白，指纹淡红滞于风关皆为脾胃虚寒之象。,中医辨证分析泄泻（脾胃虚弱）,21,中医辨证分析,景岳全书：“若饮食失节，起居不时，以至脾胃受伤，则水反湿，谷反为滞，精华之气不能输化及致合污下降而泻痢也”。,症因脉治：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症”。,医宗必读：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得干之为病”。,中医辨证分析景岳全书：“若饮食失节，起居不时，以至脾胃受,22,治泻九法医宗必读,一曰淡渗；一曰升提；一曰清凉；一曰疏利；一曰甘缓；一曰酸收；一曰燥脾；一曰温肾；一曰固涩。,治泻九法医宗必读一曰淡渗；一曰升提；一曰清凉；一曰疏利；,23,本病治法治则,脾胃虚弱,治则：虚者补之,治法：健脾益气，化湿止泻,方：参苓白术散加减。,本病治法治则脾胃虚弱,24,谢谢大家！,谢谢大家！,25,