,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,硬脊膜穿破后头痛治疗的最佳选择,昆明市第一人民医院马国良,硬脊膜穿破后头痛治疗的最佳选择昆明市第一人民医院马国良,1,硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）是椎管内麻醉常见的并发症，幸好后果并不严重。他给病人带来痛苦，也是引起投诉，不愿再接受此种麻醉方法之一。,硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）是椎管内麻醉常见的并发症，幸好后,2,国际头痛协会对PDPH所下定义,腰穿后7天内出现头痛并在14天内消失。直立15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。头痛多位于额部和枕部或两者均可，可能涉及颈部和肩部。PDPH的其他症状还有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变。,国际头痛协会对PDPH所下定义腰穿后7天内出现头痛并在14天,3,PDPH发生机制的两个理论,脑脊液（CSF）持续渗漏使脑失去支持，引起脑膜牵拉，而脑膜是痛觉敏感的结构；CSF流失导致颅内压降低，引起代偿性脑血管扩张，颅内静脉扩张又引起脑膜位置下移，然后脑膜出现张力。,PDPH发生机制的两个理论脑脊液（CSF）持续渗漏使脑失去,4,PDPH发生机制的两个理论,腺苷酸受体的激活是另一个未被广泛接受的机制假说。正常人的脑脊液总量为140180ml，蛛网膜下腔5565ml。脑脊液外漏平均每小时达10ml，外漏生成硬脊膜穿孔后14天仍未愈合,PDPH发生机制的两个理论腺苷酸受体的激活是另一个未被广泛,5,PDPH的重危因素,年龄年轻病人更易出现PDPH超过75%性别绝经前女性出现PDPH男性2倍穿刺针直径穿刺针越细、发生率越低针尖类型笔尖式穿刺针有一个侧孔,PDPH的重危因素年龄年轻病人更易出现PDPH超过75%,6,PDPH的重危因素,直入法穿刺比侧入法脑脊液漏出多出现PDPH的概率要比切割式针尖低针尖穿破硬膜的方向穿刺中的斜面移动，针的斜面垂直于硬膜长轴时发生PDPH的几率是平行硬膜长轴方向的2倍腰麻局麻药中加入葡萄糖头痛发生率高，加入芬太尼则降低以前有无PDPH病史,PDPH的重危因素直入法穿刺比侧入法脑脊液漏出多出现PD,7,PDPH的重危因素,偏头痛史脊柱病变反复穿刺操作，置管刺破硬膜占1%麻醉药入蛛网膜下腔可抑制脉络丛分泌脑脊液初学者多见硬膜外穿刺时刺破硬膜，头痛发生率腰麻,PDPH的重危因素偏头痛史脊柱病变反复穿刺操作，置,8,穿破硬膜应该怎么办？,在原穿刺部位上一个椎间隙重新穿刺放置蛛网膜下腔导管完成麻醉每次给药量宜小，追加药液间隔时间应延长在胸段穿破硬膜不主张重新穿刺，改用其他麻醉方法,穿破硬膜应该怎么办？在原穿刺部位上一个椎间隙重新穿刺放,9,PDPH的治疗理念,脑脊液持续地从硬膜外孔漏出造成脑脊液量的减少，提示PDPH的治疗必须减少脑脊液的漏出量，增加脑脊液的产生或使脑脊液从腰部转移到脑室内脑脊液丢失引起颅内低压，造成颅内血管代偿性扩张。MRI检查病人脑血流量增加，这种理论建议采用脑血管收缩剂治疗PDPH。,PDPH的治疗理念脑脊液持续地从硬膜外孔漏出造成脑脊液量的,10,PDPH治疗的最佳选择保守治疗,卧床休息卧床休息及补液，8085%头痛病人，5天内自愈，腰麻后头痛的病人，不需要严格禁止起床活动，以病人能承受的限度活动。液体疗法严重头痛者每日静脉输注乳酸林格氏液20002500ml，输脱水剂或葡萄糖液可加重头痛，仍有一个研究发现液体疗法，没有减少PDPH发生率。,PDPH治疗的最佳选择保守治疗卧床休息卧床休息及补液，,11,PDPH治疗的最佳选择保守治疗,俯卧位俯卧位可以减轻某些PDPH病人的头痛，但没有广泛应用，俯卧位使腹内压增加CSF从脊髓流向脑室，只要切口允许可以采用。,PDPH治疗的最佳选择保守治疗俯卧位俯卧位可以减轻某些,12,PDPH治疗的最佳选择保守治疗,腹部加压包括可以预防腰麻后头痛，它和俯卧位的原理一样，静脉或口服咖啡因咖啡因为脑血管收缩药在1000ml乳酸林格氏液中加入500mg咖啡因静滴，或口服300mg，1日3次，或口服雀巢咖啡1包，1日3次。,PDPH治疗的最佳选择保守治疗腹部加压包括可以预防腰麻,13,PDPH治疗的最佳选择保守治疗,茶碱有脑血管收缩作用，可缓解PDPH口服100mg1日2次，共2天。舒马曲坦是一种脑血管收缩剂，皮下注射6mg。ACTH/类因醇激素镇静镇痛,PDPH治疗的最佳选择保守治疗茶碱有脑血管收缩作用，可,14,PDPH治疗的最佳选择保守治疗,其他治疗静注3%盐水20ml或静注25%硫酸镁2ml或注射用水10ml针炙,PDPH治疗的最佳选择保守治疗其他治疗静注3%盐水20,15,PDPH治疗的最佳选择积极治疗,蛛网膜下腔置管腰段硬膜外刺破硬膜后蛛网膜下腔置管连续腰麻，可减少PDPH的发生率，可能是炎性反应堵漏。,PDPH治疗的最佳选择积极治疗蛛网膜下腔置管腰段硬膜外,16,PDPH治疗的最佳选择积极治疗,硬膜外注入生理盐水单次缓慢注入30ml（成人）或保留导管每6h再注入经硬膜外导管持续输注控制在100ml/24h硬膜外注入低分子右旋醣酐2030ml,PDPH治疗的最佳选择积极治疗硬膜外注入生理盐水单次缓,17,PDPH治疗的最佳选择积极治疗,硬膜外自血补丁法（EBP）成功率65%，头痛发生24h后才考虑EBP治疗，自血补丁法穿刺点尽量靠近上次的穿刺点，注射自血时没有背部疼痛，可注入1020ml，补丁治疗后让病人平卧12h能增加成功率，EBP后头痛复发，再次EBP后通常有效，两次EBP失败后必须寻找其他原因治疗。,PDPH治疗的最佳选择积极治疗硬膜外自血补丁法（EBP）,18,PDPH治疗的最佳选择积极治疗,EBP的并发症背痛、心动过缓、马尾综合征、颅腔积气、蛛网膜炎、腹痛腹泻及脑缺血。,PDPH治疗的最佳选择积极治疗EBP的并发症背痛、心动,19,记住PDPH预防重于治疗,严格掌握椎管内麻醉的禁忌症熟练的技术操作腰麻局麻药中改加芬太尼，起效快、抑制呼吸轻，作用时间适中术前2h口服苯海拉明50mg,记住PDPH预防重于治疗严格掌握椎管内麻醉的禁忌症熟练,20,记住PDPH预防重于治疗,麻醉后平卧腰麻68h，硬膜外操作刺破硬膜后，术后平卧2天腰麻选细针穿刺手术结束经硬膜外管注入生理盐水30ml腹部包扎PDPH保守治疗失败后才慎用EBP，因EBP本身有一定危险性。,记住PDPH预防重于治疗麻醉后平卧腰麻68h，硬膜外,21,一次成功，一次奖励一次失败，一次惊险,一次成功，一次奖励一次失败，一次惊险,22,