单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,护理文书的书写规范,.,护理文书的书写规范.,1,1,2,3,4,5,目前形势,护理文件书写基本要求,体温单书写内容要求,医嘱单书写内容要求,各种护理记录单,.,12345目前形势护理文件书写基本要求体温单书写内容要求医嘱,2,新规范指导思想,摒弃“无用功”,表格式护理文书,医护记录互补、统一,留有一定余地,专科护理记录单,一、目前形势,.,新规范指导思想摒弃“无用功”一、目前形势.,3,护士全面减负,把,时,间,还,给,护,士,把,护,士,还,给,病,人,一、目前形势,.,护士全面减负把把一、目前形势.,4,护理文件书写的基本要求,.,护理文件书写的基本要求.,5,1,关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败,2,直接反映医护人员的医疗质量、服务水平,3,医疗费用药品报销的凭证,护理文书书写的重要性,.,1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、,6,基本要求,护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。,基本要求：,客观、真实、准确、及时、完整、规范,.,基本要求 护理文件是医疗文件的重要组成部,7,1,2,3,护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。,护理文件应版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。,各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。,基,本,要,求,因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后,6小时内,据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间,。,.,123护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩,8,5,6,入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应,一致。,基,本,要,求,书写过程中如需要修改时，应当用,同色笔双线,横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用,涂改、刀刮、剪贴、涂黑,等方法掩盖或去除原来的字迹。,4,未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：,注册护士/未注册护士（实习学生）,。,.,56入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等,9,体温单书写的基本要求,.,体温单书写的基本要求.,10,体温单为表格式,，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况,。,体温单的内容：,包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入,/,出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物,等。,体温单,.,体温单的内容：体温单.,11,1,2,3,新入院、转入、危重、术后、分娩、低热患者每日测,TPR3,次；连测三天后改常规测量（,危重除外,）,一般病人常规,15,点测体温、脉搏、呼吸至少,1,次,体温超过,39,以上者,，每日测体温、脉搏、呼吸,六,次，,体温超过,38.0,以上者，每日测体温、脉搏、呼吸,四,次,，,直至体温持续正常三天后按常规测量,体,温,单,书,写,要,求,转床医嘱楣栏要有转床记录；,发热病人体温升高、脉搏及呼吸要相应变化；,.,123新入院、转入、危重、术后、分娩、低热患者每日测TPR3,12,5,6,“,体温”的记录,将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“,”,表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的,1/2,），口温以蓝“,”表示，肛温以蓝“,”表示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。,体温单填写,要,求,转入时间由转入科室填写,。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。（,如病人转入时间为,15,时，则必须把体温、脉搏、呼吸等写在,19,点栏内,）,4,“体温,/,脉搏”栏,在,40,42,的相应时间格内用,红墨水笔,纵向顶格填,写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼,吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两,个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应,时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。,三、体温单,.,56“体温”的记录 体温单填写 转入时间由转入科室填写。,13,8,9,体温上升或下降幅度较大者,，应重复测试。无误者在原温度符号上方以“,V,”表示核实。,体温单填写,要,求,若体温不升,，在,35,线处画蓝叉,（或蓝点,篮圈,）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头“,”，长度不超过2小格，。,7,“,体温”的记录,高热采取降温措施，,30,分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“,”表示，并用,红虚线,与降温前体温相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划在,两格之间线上,，下一次体温与上升体温相连线。,三、体温单,.,89体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符,14,11,12,当脉率与心率不一致时，心率以红“,”表示，脉率以红“,”表示，并分别连线，两曲线间用,红斜线,填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，绘制脉率曲线。,体温单填写,要,求,“,脉搏或心率”的记录,将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏用红铅笔“,”表示，相邻两次脉率以,红线,相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“,”,外划红“,”表示。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用,红线,相连。,10,“,体温”的记录,病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在护理记录单（或交班报告本）上。,三、体温单,.,1112当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红,15,14,15,大便失禁或人工肛门者用“,*,”表示，灌肠 以“,E,”,表示，如“,0/E,”,表示灌肠,1,次后无大便；“,1/E,”,表示灌肠后排便,1,次；“,1,2,/E,”,表示自行排便,1,次，灌肠后又排便,2,次，“,*,/E,”,表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌肠后排便不用“,E”,表示。,体温单填写,要,求,“大便次数”栏,记录患者前一日,24,小时的大便次数，用,蓝铅笔,记录在当日的大便栏内。,13,“呼吸”栏,1.,呼吸次用蓝钢笔以阿拉数字，将相邻两次呼吸次数应上下错开，,先上后下,填写。,2.,应用机械通气的患者，记录时用“,R,”,表示，记录在相应时间栏内。,三、体温单,.,1415大便失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠 以“E”表,16,大便的记录,大便,以,24,小时为单位,记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内,大便已解填写次数，未解填写,“,0,”,，大便失禁和假肛，均用,“,*,”,表示,灌肠用,“,E,”,表示。,“,0/E,”,表示灌肠后无大便；,“,1/E,”,表示灌肠后大便,1,次；,“,1,2,/E,”,表示自行排便,1,次,、灌肠后又有,2,次大便。,1,2,0,*,1,1,/E,体温单绘制,三、体温单,.,大便的记录大便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在体温单相应的,17,17,18,总入量,/,出量每,24,小时总结,、填写一次，不足,24,小时的以实际时间总结、填写，例如，,12,小时内总入量,800ml,，记为“,12h 800,”,。,体温单填写,要,求,“总入量、总出量”栏,出入量用,蓝黑,或黑墨水笔填写，填写在前一日的出入量栏内。,入量包括,：食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。,16,“血压”栏,血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压,/,舒张压）表示。,新入院患者及时测量血压并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录,，手术前后应在相应三测单栏内填写,1,次。栏目内每日可记录两次，如医嘱要求血压测量每日三次或以上，需要记录在护理记录单上。,三、体温单,.,1718总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时,18,20,21,“过敏药物”栏,用,红墨水笔,记录患者过敏药物的名称,体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写（现在电子病历会自动填写好）。,体温单填写,要,求,“引流量”栏,记录患者前一日,24,小时的总引流量，以,ml,计算，用蓝黑或黑墨水笔填写。,引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。,每,24,小时总结,、填写一次，,不足,24,小时,的以实际时间总结、填写。,19,“体重”栏,体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以,kg,计数。,新入院患者当日应当测量体重并记录，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“,轮椅或平车,”；根据患者病情及医嘱测量并记录。,特殊情况,：病情危重或卧床不能测量者应填写“,卧床,”。,三、体温单,.,2021“过敏药物”栏 体温单填写“引流量”栏19“体,19,体重、,BP,、出入量等的记录,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,体温单绘制,用,蓝笔记录,体重、,BP,、,出入量,用,红笔记录,药物过敏,三、体温单,.,体重、BP、出入量等的记录52110/85因病情不能测量体重,20,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,18,20,20,22,18,体温单绘制,三、体温单,.,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218体温单绘,21,医嘱,是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业,医师书写,。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到,分钟,。,医嘱单,护士,须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。,一般情况下，护士,不得执行口头医嘱,。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当,复诵一遍,，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实,补记医嘱,，护士应当据实补记执行时间并签名。,四、医嘱单,.,医嘱单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病,22,四、医嘱单,医嘱单,长期医嘱,临时医嘱,.,四、医嘱单医嘱单长期医嘱临时医嘱.,23,长期医嘱单,四、医嘱单,.,长期医嘱单四、医嘱单.,24,2,3,手术、转科、分娩后要有“,术后医嘱,”、“,转科医嘱,”、“,分娩后医嘱,”，然后在其下方开写新医嘱。,长期医嘱单,医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上,注销,，并在长期医嘱单停止栏,签全名,。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。,1,有效时间在,24小时以上,，医生注明停止时间后即失效。,长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上,，由护士将医嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。,四、医嘱单,.,23手术、转科、分娩后要有“术后医嘱”、“转科医嘱”、,25,5,6,错误医嘱,：缺转床医嘱、“压疮护理常规医嘱”临时医嘱开在长期医嘱单上 相同内容医嘱重复或者时间颠倒。,长期医嘱单,抗生素医嘱时间与抗生素皮试时间必须,小于,15,钟后,开医嘱。,出院或者死亡要有“出院医嘱”死亡医嘱。,4,医嘱要有护理常规、护理级别、饮食等，医嘱顺序 要正确，先开“护理常规”、“护理级别”等不需要开频度的医嘱不显示频度（留置导尿,Qd,等）。,医嘱要完整、正确。,四、医嘱单,.,56错误医嘱：缺转床医嘱、“压疮护理常规医嘱”临时医嘱开在,26,临时医嘱单,四、医嘱单,.,临时医嘱单四、医嘱单.,27,8,9,药物过敏试验结果应使用,红笔,填写（,+,）、,(-)