,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,华中科技大学同济医院肾内科,曾 锐,肾脏功能的实验诊断,Renal Function Tests,排泄功能：生成尿液,维持体内水、电解质、酸碱、蛋白质平衡。,内分泌功能：产生肾素、促红素、活性,VitD3,。调节血压、红细胞生成和钙磷代谢。,肾脏的功能,肾脏生理,180L,肾小球滤液,1/3,原液,(60L),18L(10%),集合管,(1L),肾小球滤过率,Glomerular Filtration Rate,GFR,单位,时间（分钟）,内两肾生成的原尿量，或者单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体量。,（一）肾小球功能检测,正常成人,GFR,为,125ml/(min,1.73m,2,),肾清除率,Clearance,双,肾在单位时间（分钟）内，能,将多少毫升,血浆中所含的某,物质完全清除。,C,为清除率,(ml/min),；,U,为尿中某物质的浓度；,V,为每分钟尿量,(ml/min),；,P,为血浆中某物质的浓度。,反映,GFR,的理想物质,分子量小，不与血浆蛋白结合，可经肾小球自由滤过。,不被肾小管重吸收，也不被排泄。,内源,性物质生成量恒定，并是终末代谢物；外源性物质则为不在体内代谢转化的无毒物质。,物质,肾小球滤出,肾小管吸收,肾小管排泌,评价,菊粉,全部,不,不,GFR,的理想试剂,肌酐,全部,不,很少,基本代表,GFR,尿素氮,全部,部分,不,粗略评估,GFR,反映,GFR,物质的肾脏排出方式,菊粉清除率测定,Inulin clearance,CIn,操作方法：,清晨空腹排尿后饮水并留置导尿管，静脉滴入菊粉使其血浆浓度维持,10mg/L,后（多于开始输注后,1h,），排空膀胱开始收集尿液，,0.5h,后采集静脉，再,0.5h,停止收集尿液、计量。,因操作复杂，有时可致发热反应而临床少用！,血清肌,酐,Serum Creatinine,Scr,原理,：,肌酸,磷酸,肌酸,肌,酐,分子量,113Da,。分为,外源性和内源性,。同一个体的每日内生肌,酐生成量恒定。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中浓度取决于肾小球滤过功能,。,去磷酸基,环化,参考值,:,血清或血浆肌酐：,男性,53106umol/L,女性,4497umol/L,Scr,可作为,GFR,受损的指标，敏感性高于,BUN,。只有当,GFR,下降到正常的,1/3,时，,Scr,才明显。,Scr,不能反映肾早期损害的程度，,并非早期诊断指标！,血清肌酐和肌酐清除率,内生肌酐清除率,Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccr,定义：,肾单位时间（分钟）内，能把多少毫升血液中的内在肌酐完全清除出去。,严格禁食肉类、咖啡、茶等外源性肌酐食物，避免剧烈运动，停用利尿剂，充分饮水后准确收集,24h,或,4h,尿，混匀计量，期间采血。,Ccr=,尿肌酐浓度（,umol/L,）,尿量,(ml/min),血浆肌酐浓度,(umol/L),成人,80120ml/,（,min1.73m,2,）,40,岁后随年龄增长而逐年下降。,抑制肌酐排泄的药物（青霉素、西米替丁、甲苄嘧啶）、尿量低于,0.5ml/min,、长期限制剧烈运动均使,Ccr,降低。,Ccr,的正常,参考,值,Ccr,的临,床意义,1,判断肾小球损害及程度,肾衰竭代偿期,51-80ml/min,肾衰竭失代偿期,50-20ml/min,肾衰竭期,19-10ml/min,尿毒症期,10:1,肾前性少尿,/,肾外因素,蛋白质分解或摄入过多,胱抑素,C,Cystatin C,Cystatin C,即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白,C,，为人体内几乎各种有核细胞均可表达、分泌的一种碱性蛋白（,13000Da,），,每日分泌量较恒定,。,肾小球自由滤过，又被近曲肾小管全部吸收、分解，,但不回收入血,。,反映肾小球滤过功能的灵敏且特异的指标。,参考值,血浆,0.6,2.5,mg/L,Cystatin C,的,临床意义,由于其分泌恒定，浓度不受含蛋白质和肌酸饮食，身高，体重等影响，干扰因素较少，血浆浓度与,GFR,的线性相关性显著,优于,Cr,BUN,等，并且敏感，只需单次测定。因此现在推荐以,Cystatin C,取代传统的检查，作为判断肾小球滤过功能的,首选,常规指标,(routine index),。,放射性核素肾小球滤过率,原理,：,99m,Tc,二乙三胺五醋酸（,99m,Tc-DTPA,）几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率,。,敏感性与菊粉相仿。,SPECT,单光子发射式计算机断层成像,参考,值,：总,GFR 100,20ml/min,SPECT,的临床,意义,GFR,降低见于：各种原发性和继发性肾脏疾病引起的肾功能不全、甲减、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。,GFR,升高见于：肢端肥大症、巨人症、,DN,早期。,可进行形态学观察。,机体器官将接受一定的辐射剂量,设备要求较高,价格昂贵,尚缺乏与临床比较的资料,缺点：,有效肾血浆流量测定,(Effective Renal Blood Flow,ERBF),原理：,131,I-,邻碘马尿酸钠静脉注入人体后，经肾循环一次，近,20%,由肾小球滤出，近,80%,由肾小管排泌，几乎完全被清除出去，因此其清除率实质上就代表肾血浆流量。,参考值：,双肾,600-800ml/min,反映血流动力学的改变,协助诊断肾小管病变,判断移植肾急性肾小管坏死,临床意义,（二）肾小管,功能检测,肾小管：,近端肾小管,远端肾小管,近端,肾小管功能的测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定,（二）,尿钠及滤过钠排泄分数,（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验,体内,有核细胞产生；,2-MG,分子量小，可自由经肾小球滤过，,99.9%,在近端肾小管被重吸收；,在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出,1.,尿,2,-MG,成人尿,0.3mg/L,，或,0.2mg/g,肌酐。,参考值,近端,肾小管损伤：小管间质性疾病，药物毒物所 致小管损伤，肾移植后早期排斥反应,肾小管重吸收,的阈值为,5mg/L,，只有血浓度,低于此,值时尿浓度升高才反应肾小管损伤。,尿,2-MG,的,临床意义,尿中浓度：,1,-MG,为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量,26000,以两种形式存在，游离和蛋白结合,游离的,1,-MG,能自由滤过肾小球，滤过后原尿中,1,MG 99%,由近端小管重吸收分解，仅微量尿中排泄。,2.,尿,1,-MG,正常值：,尿,1-MG15mg/24h,；,临床意义：,近端,肾小管功能损伤：,尿,1,-MG,比,2,-MG,更敏感、特异,1-MG,，提示肝功能,受损,尿溶菌酶,（,lysozyme,Lys,）,15000Da,尿视黄醇结合蛋白,（,retinol binding protein,RBP,）,22000Da,尿蛋白,-1,（,urine protein-1,）,16000Da,3.,其他肾小管,性尿蛋白,临床意义,以上均为小分子蛋白质，绝大部分在近端小管被重吸收，故尿中含量极微。如血中含量正常，尿中含量增多，则说明近端小管重吸收功能受损。,4.,尿钠及滤过钠排泄分数,（,Urine Natrium and Fraction of Urine Natrium Excretion,FeNa,）,尿钠清除率,C,Na,=U,Na,V/P,Na,;,FeNa=C,Na,/Ccr=1,%,参考值,成人尿钠排出量为,130-260mmol/d,;FeNa1,%,临床意义,1),尿钠显著,：各种原因引起的低钠血症，如呕吐，腹泻等,2),血钠不高甚至而尿钠：各种原因所致肾小管损伤，如,ATN,3)FeNa:,用于鉴别少尿原因,1%,为肾性少尿,5.,肾小管葡萄糖最大重吸收量试验,（,Tubular Maximum Reabsorption of Glucose,）,原理：,正常人血中葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全部吸收。当原尿中葡萄糖浓度超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出。,参考值,成人,300,-,450mg/min,（男）,;250-350mg/min,（女）,血糖正常，尿糖阳性，为,肾性糖尿,。肾性糖尿系由近端小管对葡萄糖的重吸收功能减退所致。其降低最常见于各种原因所致肾小管上皮细胞损伤，也可因肾发育不全、部分肾小球闭塞。,临床意义,远端肾小管功能检测,尿渗量（尿渗透压）及自由水清除率测定,昼夜,尿比密,试验,肾浓缩和稀释实验,1.,尿渗量,(,Uosm),自由水清除率,(,CH,2,O),尿渗量,Uosm,：指尿的质量渗透量，尿中全部溶质的微粒总数量，以每公斤水计算所含有的各种溶质颗粒的总摩尔数，单位,Osm/kg H,2,O,。,蛋白质、葡萄糖对尿渗量影响小，比尿比重更理想。,冰点下降法,利用与纯水相比，溶液具有冰点下降、沸点上升、渗透压升高等变化，变化程度与溶液中溶质微粒总摩尔数相关的物理学性质，可用相应方法检测尿渗量。,尿渗量测定要求,尿量,基本正常者：晚餐后禁饮,8,小时，晨尿，抽血,少尿者：临时一次尿样,送检,参考值,尿渗量为,6001000mOsm/kgH,2,O,平均,800mOsm/kgH,2,O,血浆渗量为,275305mOsm/kgH,2,O,平均,300mOsm/kgH,2,O,尿,/,血浆渗量比值为,34.5,：,1,自由水清除率,(,CH,2,O),尿渗透溶质清除率,Cosm,=Uosm V/Posm(ml/min),CH,2,O,=V-Cosm(ml/min),CH,2,O,:-0.4,-1.7,ml/min,参考值,尿渗量和自由水的临床,意义,1.,判断肾浓缩功能：禁饮,8,小时后，尿渗量,450,mOsm/kgH,2,O,为肾前性，,350,mOsm/kgH,2,O,为肾性。,3.CH,2,O,为负值：浓缩,-,稀释功能正常,CH,2,O,为正值：浓缩功能丧失而稀释功能正常,2.,昼夜,尿比密,试验及,3,小时尿比重试验,昼夜尿比重试验又称莫氏试验,:,正常进食，不再进任何液体，上午,8,时开始至晚,8,时，每,2h,一次共,6,次，夜间,12h,尿，测尿量及比重。,3,小时尿比重试验：,上午,8,时开始至次晨,8,时，每,3h,一次共,8,次,参考值,24h,尿量为,10002000ml,昼尿量：夜尿量,34,：,1,12h,夜尿量,1.018,最高比重,-,最低比重,0.009,最高比重,1.020,，最低比重,750ml,或昼,/,夜比值降低，而尿比重及变化率正常：浓缩功能受损早期；,夜尿,750ml,或昼,/,夜比值降低,+,尿比重无,1,次,1.018,或比重差值,4L/d),而比重,1.025,儿童至少有一次尿比重,1.022,参考值,若,3,次禁水试验尿比重均低于参考范围，可诊断浓缩功能受损，提示存在损害髓袢升支，远端肾小管和集合管的病变，常见于肾性尿崩症，,Batter,综合征，肾小管性酸中毒等；,ADH,试验有助于鉴别垂体性和肾性,尿崩症,临床意义,4,.,尿酶及其它肾小管定位性标志物,a),尿,T-H,糖蛋白,(Tamm-Horsfall protein,THP)THP,为特异性的仅由髓袢升支粗段和远曲小管上皮细胞合成，也为管型和结石的主要基质成分，其增多为远端肾小管损伤标志物。,b),肾小管定位性尿酶检查,(P293,Tab6-8),肾小管,酸中毒诊断试验,氯化铵负荷,(,酸负荷,),试验,碳酸氢根负荷（碱负荷）试验,肾小管酸中毒分型,型：远端肾小管泌,H,+,、产,NH,4,+,减少,型：近端肾小管重吸收,HCO,3,-,减少,型：近、远端肾小管均有功能障碍,型：既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。,肾小管酸中毒（,renal tubular acidosis,RTA,）,：由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种