,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Geriatric Surgical Dept.of 301 Hospital,老年外科术前分层风险评估课件,1,老年外科术前分层风险评估课件,2,65,岁住院患者接受手术的比例,生命最后一年,生命最后一月,Kwok AC et al.Lancet(2019)378:1408.,65岁住院患者接受手术的比例生命最后一年生命最后一月Kwo,3,病人免疫力低下,围手术期并存病多,器官退行性改变,储备代偿能力减退,自我调节能力差,手术创伤,医疗监测,外源支撑,老年外科的特殊性,病人免疫力低下手术创伤医疗监测老年外科的特殊性,4,老年外科手术决策,应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与获益，选择保守治疗或手术治疗。,老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑患者的长期效益。,术前,评估,手术,住院,阶段,术后,30,天结果,术后,6,月结果,老年外科手术决策 应考虑老年患者的特殊性，充,5,老年外科风险评估,“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症。”,Townsend:Sabiston Textbook of Surgery,18th ed.(2019)pg 251.,老年外科风险评估“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的,6,老年外科风险评估,去过,单一脏器评估,评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件,老年外科风险评估去过单一脏器评估评估单一的脏器功能来预测术后,7,传统的术前风险评估指南,Circulation,（,2019,）,Chest,（,2019,）,传统的术前风险评估指南Circulation（2019）C,8,术前心脏评估流程,是否需要急诊非心脏手术,？,进手 术室,围手术期监测、临床风险分层和危险因素处理,是否有,ACS,评估并治疗,评估术前,MACE,的风险,中等以上功能状态,（,MET 4,）,进行,手术,低风险,(10METs,紧张运动,(,游泳、单打网球、足球,),mph,表示英里,/,每小时。大家都俗称“迈”,1,迈,=1.6,公里,/,小时,运动耐量评估,你能够.mph表示英里/,10,校正的心脏风险指数（,RCRI,或,Lees,评分）,高危手术,有缺血性心脏病史,有充血性心力衰竭病史,有脑血管疾病病史,术前正接受胰岛素治疗,术前血肌酐,2mg/dL(176.8umol/L),每符合一条评,1,分，共,6,分,Lee TH et al.Circulation(2019)100:1043,校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）高危手术每符合,11,Lee TH et al.Circulation(2019)100:1043,(,实验组）,(,验证组）,校正的心脏风险指数（,RCRI,或,Lees,评分）,Lee TH et al.Circulation(201,12,校正的心脏风险指数（,RCRI,或,Lees,评分）,Lees,评分的受试者工作特征曲线,校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）Lees评分,13,患者因素,年龄,慢性肺部疾患,吸烟史,充血性心衰,ASA,分级,肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻,手术因素,手术部位,手术时间,麻醉方法,急诊手术,检验检查,血浆白蛋白,血浆尿素氮,7.5mmol/L,肺功能？,（除胸部手术外）,胸片？,术后肺部并发症危险因素,术后肺部并症风险评估及预防,患者因素年龄慢性肺部疾患吸烟史充血性心衰ASA分级肥胖、哮喘,14,减少,PPCs,的策略,术前禁烟,膨胀肺,短效神经肌肉阻滞药,营养支持,微创手术方式,胃肠减压,减少PPCs的策略 术前禁烟膨胀肺短效神经肌肉阻滞药营养支持,15,传统的术前评估不能区分这两者的手术风险,传统的术前评估不能区分这两者的手术风险,16,老年外科风险评估,现在,并发症发生率和死亡计算,美国外科医师协会国家外科质量改进计划（,NSQIP,）利用,2009,到,2019,年加入该计划内的,393,所医院，,140,多万例手术资料而建立。,riskcalculator.facs.org/,老年外科风险评估现在并发症发生率和死亡计算美国外科医师协会国,17,外科风险计算器,手术方式,21,个,病人参数,外科风险计算器手术方式21个,18,外科风险计算器提供的,PDF,版报告,严重并发症,总体并发症,肺炎,心脏并发症,切口感染,尿路感染,血栓形成,肾功能衰竭,二次手术,死亡,转入护理或康复机构,外科风险计算器提供的PDF版报告严重并发症,19,风险计算器、,Lees,评分的受试者工作特征曲线比较,风险计算器、Lees评分的受试者工作特征曲线比较,20,老年外科风险评估,将来,老年综合评估,老年,评估,功能,减弱,认知,障碍,慢性疾病负担,营养,状态,行走,速度,老年综合症,要求评估老年患者特有的危险因素,老年外科风险评估将来老年综合评估老年功能认知慢性疾病负担营养,21,老年,评估,功能,减弱,认知,障碍,慢性疾病负担,营养,状态,行走,速度,老年综合症,老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症,22,老年评估,功能,日常生活活动能力评估（,ADLs,）,洗澡,穿衣,移动,如厕,梳理,进食,阳性：,1,项不能自己完成，即生活不能自理,老年评估功能 日常生活活动能力评估（ADLs）阳性,23,老年,评估,功能,减弱,认知,障碍,慢性疾病负担,营养,状态,行走,速度,老年综合症,老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症,24,老年评估,认识,简易认知障碍筛查量表（,Mini-Cog,）,三物件记忆试验：如苹果、桌子、硬币,画钟试验：如画一个钟，时间是,11,：,10,老年评估认识 简易认知障碍筛查量表（Mi,25,老年,评估,功能,减弱,认知,障碍,慢性疾病负担,营养,状态,行走,速度,老年综合症,老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症,26,老年评估,慢性疾病负担,Charlson,合并症指数（,Charlson Index,）,累积疾病等级评分（,Cumulative,Illness,Rating,Scale,）,多重用药,美国麻醉医师学会评分（,ASA,评分）,慢性疾病贫血（,35%,）,老年评估慢性疾病负担Charlson合并症指数（Charl,27,Charlson,合并症指数,心肌梗死,充血性心力衰竭,周围性血管疾病,脑血管疾病,痴呆,慢性阻塞性肺病,结缔组织疾病,消化性溃疡疾病,普通型糖尿病,(,伴器官损害,2,分,),轻度肝脏疾病,(,中度到重度,3,分,),中度到重度的慢性肾脏疾病,偏瘫,白血病,恶性淋巴瘤,无转移实体瘤,(,有转移,6,分,),艾滋病,1,分,6,分,2,分,Chartson 0-1(5yr surv:84.5%),Chartson 2-3(5yr surv:59.5%),Chartson 4-6(5yr surv:50.1%),Chartson 7(5yr surv:29.6%),Charlson score,是,1987,年,Charlson,等提出的，指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高。,Charlson,合并症指数对患者合并症情况进行积分评价,.,Charlson合并症指数心肌梗死1分6分2分Chartso,28,老年,评估,功能,减弱,认知,障碍,慢性疾病负担,营养,状态,行走,速度,老年综合症,老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症,29,老年评估,营养,过去,1,年内体重减轻,10,磅（,1,磅,=454g,）,过年,1,年内体重减轻,10%,血清白蛋白水平,简易营 养评估量表（,Mini-Nutritional Assessment,MNA,）,老年评估营养过去1年内体重减轻10磅（1磅=454g）,30,简易营养评估量表,(MNA),筛选,简易营养评估量表(MNA)筛选,31,营养风险筛查量表,(NRS-2019),（,1,）总评分,3,分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白,35g/L,者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该实施营养支持。,（,2,）总评分,3,分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果,3,分，即开始实施营养支持。,营养风险筛查量表(NRS-2019)（1）总评分3分（或胸,32,老年营养风险指数（,GNRI,）,GNRI,=1.489 ALB(g/L)+41.7(,体重,/,理想体重,),82,92,98,严重风险,低风险,中度风险,无风险,老年营养风险分级,理想体重：男性,=H-100-(H-150)/4,女性,=H-100-(H-150)/2.5,老年营养风险指数（GNRI）GNRI=1.489 ALB(,33,老年,评估,功能,减弱,认知,障碍,慢性疾病负担,营养,状态,行走,速度,老年综合症,老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合症,34,老年评估,行走速度,移动,15,英尺时间（,1,英尺,=0.3048m,）,移动,6,米时间,起立,-,行走时间（,Timed Up-and-Go,）,老年评估行走速度移动15英尺时间（1英尺=0.3048m）,35,老年,评估,功能,减弱,认知,障碍,慢性疾病负担,营养,状态,行走,速度,老年综合征,老年功能认知慢性疾病负担营养行走老年综合征,36,老年评估,老年综合征,老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年人的发病率和死亡率。,衰弱,跌倒,便秘,尿失禁,嗜眠,褥疮,脱水,吞咽困难,视听力下降,老年评估老年综合征老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减,37,衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征。,衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别。,衰弱患者有更多健康相关预后的风险。,衰弱在老年病人中更多见，严重影响手术预后。,衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。,衰弱,衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征。衰弱,38,虚弱评分（,Fried,法）,标准,定义,消瘦,过去一年体重下降,1,0,磅（非有意减肥引起）,握力减弱,握力计测试结果下降,筋疲力尽,自述精力和耐力差,活动量少,每周能量消耗减少,行走缓慢,行走速度减慢,说明,：每符合一项标准评,1,分,0-1,=,不虚弱；,2-3=,轻度虚弱（虚弱前状态）；,4-5=,虚弱。,衰弱的评估方法,虚弱评分（Fried法）标准定义消瘦过去一年体重下降10磅,39,衰弱的影响,术后并发症发生率,术后住院天数,术后,30,天重返住院的比例,住院总费用,衰弱的影响术后并发症发生率术后住院天数术后30天重返住院的比,40,手术的结果取决于老年综合评估,功能,减弱,认,知,障碍,慢性疾病负担,营养,状态,老年综合症,行走,速度,手术的结果取决于老年综合评估功能认知慢性疾病负担营养老年综合,41,预后差,多项合并症,预后好,营养良好,认知正常,无老年综合症,无功能减退,预后好,合并症少,预后差,营养差,+,老年综合症,认知障碍,功能减退,预后差多项合并症预后好营养良好认知正常无老年综合症无功能减退,42,进行了老年评估的临床试验,进行了老年评估的临床试验,43,老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较,老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较,44,去过,现在,将来,单一脏器评估,并发症发生率和死亡计算,老年综合评估,去过单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估,45,第一层,第二层,第三层,单一脏器评估,并发症发生率和死亡计算,老年综合评估,老年术前分层风险评估,第一层单一脏器评估并发症发生率和死亡计算老年综合评估老年术前,46,任重道远,任重道远,47,Thank You!,Thank You!,48,注释,ACS,（,acute coronary syndrome,）：急性冠状动脉综合征,MACE,（,major adverse cardiac