,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第1页,普通将,QRS,波间期,0.12s,、频率,100bpm,心动过速称之为宽,QRS,波心动过速（,wide QRS wave tachycardia,）,它是临床上最常见心血管急症，可由不一样原因引发：,1.,器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；,2.,药品中毒、电解质紊乱等；,3.,也可见于正常人。,WRT,能够是室性或室上性，二者处理和预后完全不,同，诊疗和判别诊疗繁琐。,WRT,中约,10%,是室上性。,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第2页,诊疗与判别诊疗步骤和方法,（一）病史及临床表现,1.,既往无器质性心脏病史而重复发作,WRT,，尤其是,年轻人多提醒为,SVT,或预激；有器质性心脏病史，特,别是,OMI,患者应首先考虑,VT,。值得提出是,VT,可见,于正常人。,2.WRT,发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持,SVT,；个别,SVT,也可有严重血流动力学障碍，但极少,引发意识丧失。反之若发作时有严重血流动力学障,碍、血压下降显著、甚至发生意识障碍者多为,VT,。,3.SVT,听诊心音常是恒定，而,VT,第一、第二心音强,度均可有改变，并可有心音分裂。系房室分离所致。,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第3页,（二）药品试验,WRT,对药品反应不一样也含有判别诊疗价值，其中腺苷是十分有效判别诊疗药品，因腺苷对,SVT,有效，其敏感性达,90%,，特异性和阳性预测值分别为,93%,和,92%,。而对,VT,无效。方法：腺苷,6mg,快速静注，,12min,后无效者再静注,12mg,，必要时可在重复一次，其半衰期为,10sec,，在,WRT,不会发生象异搏定那样负性肌力和降压作用。异搏定可促使,CA,释放致,VT,恶化，甚至出现心脏停搏见图一：,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第4页,图一 腺苷或,ATP,对,WQRST,判别,WQRST,腺苷或,ATP,静注,暂时性房室阻滞,心动过速终止 无反应,AVRT AF Af VT,AVNRT,自律性房速,SNRT IART,自律性房速,运动诱发非器质性,VT,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第5页,6,（三）心电图诊疗和判别,Brugada,四步法,Antunes,三步法,新四步法,(Vereckei,四步法,),#,Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.,Application of a new algorithm in the differential,diagnosis of wide QRS complex tachycardia,.Eur Heart J.;28:589-600.,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第6页,7,Brugada,四步法,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第7页,8,第一步,:,观察全部胸前导联,QRS,波图形，若无一个导联呈,RS,型,判断为室速,不然进行下一步,室速诊疗和判别诊疗,-,Brugada,四步法,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第8页,9,第二步,:,任一胸导,RS,间距,(R,波起,点至,S,波波谷,)100 ms,者，判为,室速，不然进行下一步,室速诊疗和判别诊疗,-,Brugada,四步法,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第9页,10,第三步,:,有没有房室分离，有房室分离者为室速，不然进行下一步,室速诊疗和判别诊疗,-,Brugada,四步法,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第10页,11,第四步,:,V1,、,V6,导,QRS,形态支持室速，其特征为,:,-,如呈,RBBB,，,V1,呈,R,QR,RS,型；前耳较大左兔耳征；,V6,呈,QS,、,QR,或,RS,型，,R/S30 ms,；,S,波前支钝挫，,RS,间期,60ms;V6,呈,RS,或,QR,型，,R/S100ms,(110 ms),诊为,VT,。,然而，,按新四步法，前,三步均步支持,VT,第四步,Vi/Vt1,，诊为,SVT,心内电生理,证实为,SVT,新四步法实际利用,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第19页,20,新四步法和,Brugada,四步法比较,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第20页,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第21页,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第22页,23,室性早搏定位诊疗,第一步：定左右,第二步：定上下,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第23页,24,室性早搏定位诊疗,-,定左右,右室导联,(V1-V3),QRS(RBBB),左室,QRS(LBBB),右室,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第24页,25,下壁导联,(II,、,III,、,AVF),QRS,流出道,I,心尖部,QRS,I,基底部,QRS,流出道与心尖部之间,室性早搏定位诊疗,-,定上下,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第25页,26,右室流出道室速体表图示例,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第26页,27,室速临床分类,分类依据,指标,命名,器质性心脏病,频率,QRS波群改变,QRS波群形态,连续时间,有,无,100 bpm,100 bpm,固定不变,不停改变,V1正向,V1负向,下壁正向,下壁负向,30s,3个并30s,24h,病理性室速,特发性室速,室速,加速性室性自主节律,单形性,多形性,右束支阻滞型,左束支阻滞型,电轴向上,电轴向下,连续性,非连续性,无休止性,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第27页,治疗,一、,连续性单形性室速,血流动力学稳定 血流动力学不稳定,胺碘酮或利多卡因 直流电转复,200J,无效,200J,直流电转复,360J,配合药品,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第28页,二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺,苷、,ATP,、异搏定有效；后者对异搏定有效。,三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引发，补,钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。,四、尖端扭转室速（,Tdp,）：,1.,间歇依赖性,Tdp,：补钾、补镁，静点异丙肾上腺,素（,2-10ug/min,），使心室率维持在,100-120,次,/,分。,2.,肾上腺素依赖性,Tdp,：首选心得安（,1-3mg,）或,倍他乐克（,5-15mg,）静推。,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第29页,血流动力学稳定规则心动过速处理,窄,QRS,波 宽,QRS,波,经分析为室上速,室上速 旁道前传 型,AF,室速或诊疗不必定,刺激迷走神经 无器质性心脏病 有器质性心脏病,静注腺苷,EF,正常,EF,减低,静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因 利多卡因,静注,受体阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮,静注普罗帕酮 普鲁卡因胺,静注胺碘酮,心动过速终止 心动过速终止,是 否 电转复 否 是,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第30页,强调,1.,对无器质性心脏病和血流动力学稳定,WRT,可选取,普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。,2.,对左室功效损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。,3.,对血流动力学稳定、诊疗为室上速者，则按窄,QRS,波心动过速处理。,4.,经旁道前传,WRT,可按室上速处理，但不能使用影,响房室结传导药品。,5.,对不规则,WRT,（,AF,合并预激）提议电转复。,6.,不论是室速还是室上速，若血流动力学不稳定，最有,效治疗方法是电转复。,7.,钙拮抗剂尤其异搏定较易引发症状性低血压。,宽qrs波心动过速诊断与鉴别诊断,第31页,