单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阻滞剂的临床应用,珠海市人民医院心血管内科,走出,受体阻滞剂应用的误区,受体阻滞剂在合并,COPD,患者中的应用,珠海人民医院心内科,陈曦,阻滞剂的临床应用珠海市人民医院心血管内科走出受体阻滞剂应,受体阻滞剂的作用机制,心血管相关指南对,受体阻滞剂临床应用要求,受体阻滞剂临床应用现状,受体阻滞剂在合并,COPD,患者中的应用的循证医学研究,COPD,患者该不该使用,受体阻滞剂？如何用,?,问题与思考,受体阻滞剂的作用机制,受体阻滞剂的作用机制,心血管相关指南对,受体阻滞剂临床应用要求,受体阻滞剂临床应用现状,受体阻滞剂在合并,COPD,患者中的应用的循证医学研究,COPD,患者该不该使用,受体阻滞剂？如何用,?,问题与思考,受体阻滞剂的作用机制,减慢心率,减少氧需，增加氧供,-,减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力,-,延长舒张期灌注，改善心肌血流量,-,增加心内膜下缺血心肌血流再分布,心外心内膜分流,长期作用改善预后,心率是独立的心血管危险因素,抗心律失常,自律性、折返激动、触发激动,室颤阈,改善心肌能量代谢,-,阻断,1,，脂肪分解，游离脂肪酸,氧耗,受体阻滞剂的作用机制,能减少心绞痛的发作频度,提高心绞痛阈值、提高运动耐量,预防心肌梗死和猝死,减慢心率,减少氧需，增加氧供受体阻滞剂的作用机制能减少心,-,受体阻滞剂与冠心病,冠状动脉,粥样硬化,稳定性,心绞痛,不稳定性,心绞痛,心肌梗死,缓解动脉,粥样硬化,改善,心肌缺血,降低发生,心梗危险,降低,死亡率,-受体阻滞剂与冠心病冠状动脉稳定性不稳定性心肌梗死缓解动脉,交 感 激 活,b,1,受 体,b,2,受 体,a,1,受 体,心肌细胞死亡,心肌纤维化,细胞凋亡,心室肥厚,Metoprolol,Bisoprolol,Propranolol,Cavidelor,受体阻滞剂的药理作用,心室重构,atenolol,sotalol,交 感 激 活b1b2a1 心肌细胞死亡Metoprolo,阻滞剂心脏保护作用不可取代,交感神经活性,-,在高血压、冠心病、,CVD,的,发生、发展中起着关键的作用，并早于,RAS,等的激活,儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定，,并主要通,过,1,受体所介导,受体阻滞剂抑制交感活性所产生的心血管保护作用,是其它类药物所,无法取代,的，尤其在合并冠心病、心力衰,竭和严重心律失常患者,阻滞剂心脏保护作用不可取代 交感神经活性-在高血,受体阻滞剂的作用机制,心血管相关指南对,受体阻滞剂临床应用要求,受体阻滞剂临床应用现状,受体阻滞剂在合并,COPD,患者中的应用的循证医学研究,COPD,患者该不该使用,受体阻滞剂？如何用,?,问题与思考,受体阻滞剂的作用机制,阻滞剂在,HF,应用指南要点,所有的慢性收缩性,HF,、,NYHA,级或,级伴,LVEF40%,患者均需终身应用,阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。,NYHA,级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。,有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用,ACEI,，也可先用,阻滞剂，重要的是应尽早使两者合用，以改善患者预后。,-2009,中国专家共识,阻滞剂在HF应用指南要点 所有的慢性收缩性HF、NYH,阻滞剂在,HF,应用指南要点,推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始：美托洛尔缓释片,12.5 mg/d,或平片,6.25 mg,每日,2,3,次，比索洛尔,1.25 mg/d,，卡维地洛,3.125mg,每日,2,次。逐渐增加剂量，每,2,4,周剂量加倍。,患者对,阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在,55,60,次,/min,，不宜低于,55,次,/min,。,阻滞剂可用于舒张性,HF,，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、,MI,、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。,-2009,中国专家共识,阻滞剂在HF应用指南要点 推荐应用美托洛尔缓释片或平片,阻滞剂在,HF,应用指南要点,注意事项：,（,1,）有支气管痉挛性疾病、心动过缓（基础心率低于,60,次,/min,）、,度或以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用；,（,2,）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；,（,3,）应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或,HF,恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。,-2009,中国专家共识,阻滞剂在HF应用指南要点注意事项：,阻滞剂在冠心病应用指南要点,所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用,阻滞剂；伴陈旧性,MI,、,HF,或高血压者应优先使用。首选,1,受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量,1/4,）开始，逐渐递增，使静息心率降至,55,60,次,/min,。,阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片,25,75 mg,每日,2,次，或缓释片,50,150 mg,每日,1,次；比索洛尔,5,10 mg,每日,1,次；阿替洛尔,12.5,50 mg,每日,2,次；普萘洛尔,20,80 mg,每日,2,3,次。,ST,段抬高的,MI,急性期口服,阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用,阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁,MI,伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。,-2009,中国专家共识,阻滞剂在冠心病应用指南要点 所有的稳定性冠心病尤其劳力,阻滞剂在冠心病应用指南要点,ST,段抬高的,MI,急性期,阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂,2.5 mg,缓慢静注（,5,10 min,），必要时,30 min,后可重复,1,次。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。,非,ST,段抬高的,ACS,应用,阻滞剂的适应证和方法与,ST,段抬高的,MI,相仿。,所有的冠心病患者均应长期应用,阻滞剂作为二级预防。,ST,段抬高的,MI,或非,ST,段抬高的,ACS,患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用,阻滞剂，以改善预后。,-2009,中国专家共识,阻滞剂在冠心病应用指南要点 ST段抬高的MI急性期阻,阻滞剂在冠心病应用指南要点,注意事项：,应用,阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：,（,1,）有,HF,临床表现（如,Killip,级）。,（,2,）伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。,（,3,）伴心原性休克较高风险（包括年龄,70,岁、基础收缩压,0.05),。只要剂量应用得当,Esm,在,COPD,并发,SVT,时的应用是有效且安全的。,国内研究：Esm作为新一代的受体阻滞剂,其对1受体高度选,局限性：,荟萃分析仅报告了已发表的文献,因此具有出版偏倚。,多数研究样本量小,且,80%,为男性。,因为很多重度,COPD,患者的,FEV1,（,第一秒用力肺呼气容量,）,正常预测值的,30%,，而该荟萃分析采用的标准是,FEV1,正常预测值的,50%,。,临床上,COPD,存在不稳定期，典型的,COPD,患者每年约有,3,次急性加重期，该荟萃分析中纳入的大多数研究都排除了急性发作期患者，应用,阻滞剂的副反应可能会更重。,众多的研究所谓的长期应用平均观察时间仅为,3.7,周，时间太短，不足以证明心脏选择性,阻滞剂在,COPD,患者中应用是否绝对无害的？,局限性：荟萃分析仅报告了已发表的文献,因此具有出版偏倚。,STEMI,：,-,阻滞剂的相对禁忌证,（,ACC/AHA Guidelines 2004,）,现有证据提示：,-,阻滞剂降低再梗死和死亡率的,效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、,COPD,、严重外周血管疾病、,PR0.24s,、中度心力衰竭的患者。,上述患者使用,-,阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应,。,大多数哮喘患者能够耐受,心脏选择性的,1,-,阻滞剂。,STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证（ACC/AHA Guid,受体阻滞剂的作用机制,心血管相关指南对,受体阻滞剂临床应用要求,受体阻滞剂临床应用现状,受体阻滞剂在合并,COPD,患者中的应用的循证医学研究,COPD,患者该不该使用,受体阻滞剂？如何用,?,问题与思考,受体阻滞剂的作用机制,无论是否合并有,COPD,使用,受体阻滞剂的患者生存率和生活质量要好于未使用,受体阻滞剂的患者,;,伴有不同程度和类型的,COPD,和轻中度可逆性气道阻塞的患者,对不同类型和剂量的选择性,受体阻滞剂治疗反应良好,而没有出现明显的支气管阻塞,;,大多数慢性心衰,(EF0.45),合并,COPD(PEV40%70%),的患者耐受按照,MERIT-HF,试验中美托洛尔滴定至目标剂量的方案,而不出现气道阻塞,;,使用选择性,1,受体阻滞剂,(,美托洛尔、比索洛尔等,),可以减少气道阻塞的发生,;,应当注意排除有哮喘,(,正在发作,),的患者,如果出现气道阻塞的症状,应当停止增加剂量甚至撤药。,1 Komajade M.Heart failure survey.Euro Heart J,2003,24:464.,2 Gottlied S.Cochrane library.Circulation,2002,105:1182-1188.,3 MERIT-HF Staudy Group.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:metoprolol CR/XL.Lancet,1999,353:2001-2007.,无论是否合并有COPD,使用受体阻滞剂的患者生存率和生活,剂量与药物选择,目标剂量以指南为准，结合患者耐受情况，,个体化,对于冠心病患者，选择性,1,阻滞剂是治疗的首选用药，而且,阻滞剂选择性越高，患者临床获益越大。,比索洛尔,1/2,的选择性约为,120,倍,美托洛尔为,75,倍，卡维地洛,1/2,的选择性约,7,倍，,1/1,的选择性约,2,3,倍。选择性,阻滞剂的,1,选择性存在剂量依赖性。,COPD,患者可根据病情谨慎应用高选择性,1,阻滞剂。,Esm,治疗量的,40100,倍时才能阻滞支气管粘膜的,2,受体,COPD,患者均能耐受,Esm,的最大维持剂量,300g/(kg.min),分布半衰期仅,2,分钟,消除半衰期,9,分钟,“开,/,关”控制。,非选择性阻滞剂，同时阻断,1,和,2,受体，如索他洛尔、普萘洛尔等；选择性,1,阻滞剂，对,2,受体影响甚微，如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、奈比洛尔等；阻断,1,和,受体，如卡维地洛、阿罗洛尔等。,剂量与药物选择目标剂量以指南为准，结合患者耐受情况，个体化,受体阻滞剂的作用机制,心血管相关指南对,受体阻滞剂临床应用要求,受体阻滞剂临床应用现状,受体阻滞剂在合并,COPD,患者中的应用的循证医学研究,COPD,患者该不该使用,受体阻滞剂？如何用,?,问题与思考,受体阻滞剂的作用机制,受体阻滞剂使用率偏低，在,COPD,患者中更低，目前临床应用尚待规范。,COPD,急性发作期如何处理？获益风险？,如何规范化评估患者肺功能？,临床试验的周期偏短，长期服用对肺功能的影响如何尚待研究。,鉴别,COPD,合并有心衰是否应规范化,?20%-30%,患者忽略心衰的诊断失去应有治疗。,受体阻滞剂使用率偏低，在COPD患者中更低，目前临床应用尚,谢 谢,谢 谢,