单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/6/25,#,初识,CT,病变,宝鸡市中心医院心内科 郭亮,初识 CT 病变,1,定义,2007,年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将,CTO,病变定义为闭塞血管段前向血流,TIMI 0,级，且闭塞时间至少,3,个月。（该诊断标准目前得到全球公认）,定义2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭,2,CTO,病,变在全部冠脉造影病例比,率,30%,70%,Patients with Total,Occlusions,Patients without,Total Occlusions,Source:Cardiac Data Resources,The BLG Group,30%of patients have one or more total occlusions,CTO病变在全部冠脉造影病例比率 30%70%Patient,3,CTO,病变解剖及病理特征,行,CTO,病变,PCI,治疗时经常出现复杂困难的病变不能通过导丝或进行扩张，同时有较高的再狭窄率及再比赛率，因此了解闭塞病变的解剖及病理学特征对于,CTO,病变的处理非常有意义，一方面可以帮助术者器械的选择，另外一方面也有利于术者对于一些介入技术和操作的掌握。,CTO病变解剖及病理特征行CTO病变PCI治疗时经常出现复杂,4,CTO,病变主要成分,CTO,病变处的,主要成分,粥样硬化斑块,血栓,纤维化组织,CTO病变主要成分CTO病变处的主要成分粥样硬化斑块血栓纤维,5,急性闭塞所致者,以血栓为主,可见,炎症细胞（淋巴细胞和单核细胞）,慢性闭塞所致者,以,动脉斑块为主,两端通常形成纤维帽,急性闭塞所致者以血栓为主可见炎症细胞（淋巴细胞和单核细胞）慢,6,初识cto病变课件,7,CTO,病变的斑块病理结构,软斑,是由充满胆固醇的细胞、松软纤维组织、和微血管通道构成,通常闭塞时间小于,1,年,硬斑,有致密的结缔组织、有大量的纤维钙化斑块、无微血管通道,通常大于,1,年，导丝容易进入内膜下，导致夹层,复合型,介意两者之间,钙化会随着时间的推移加重,CTO病变的斑块病理结构软斑是由充满胆固醇的细胞、松软纤维组,8,初识cto病变课件,9,CTO,病变的病理特征,近端高密度纤维帽,近端很难通过。,需要加硬导丝,或使用指引导管深插技术、锚定技术、,同轴指引导管、子母管技术等。,CTO病变的病理特征近端高密度纤维帽近端很难通过。,10,病变内钙化及机化,闭塞管腔内随着时间的推移发生负性重构,超过,3,个月的病变更为明显。,严重钙化时需要双导丝、,see-saw,等技术。,病变内钙化及机化闭塞管腔内随着时间的推移发生负性重构,11,病变内大量的新生管道,闭塞,1,年以上的病变,85%,有新生通道,这些新生管道既可以在闭塞病变内，也可以出现在动脉壁外层。,病变内大量的新生管道闭塞1年以上的病变85%有新生通道,12,初识cto病变课件,13,远端纤维帽,由于闭塞段远端所受的血管剪切力小，大部分闭塞病变远端纤维帽密度小于近端纤维帽，这就是逆行指引钢丝技术的理论基础。,远端纤维帽,14,是否开通尚存争议,是否开通尚存争议,15,CTO,病变血管再通的理论价值,延长生命,改善左室功能,增加心肌电活动稳定性，减少心律失常事件,增加以后可能出现的冠状动脉闭塞事件耐受性,减少,CABG,提高生活质量,CTO病变血管再通的理论价值延长生命,16,开通,CTO,的理由,生存率结果,2,007 Consecutive CTO patients,June 1980 December 1999,distinct 10-year,survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5%vs 65.1%,p=0.001),Suero et.al-JACC August 2001,开通CTO的理由 生存率结果2,007 Consecut,17,开通,CTO,的理由,生存率结果,“,At one year follow up,patients with successful PCI of a CTO had a significantly better clinical outcome than those whose PCI was unsuccessful,Olivari,et al.,JACC May 21,2003,At 12 months,patients with a successful CTO procedure experienced:,Lower incidence of,cardiac deaths or MIs,(,1.05%vs 7.23%,p=0.005),Reduced need for,CABG,(2.45%vs 15.7%,p0.0001),Free of,angina,(88.7%vs 75%,p=.0008),开通CTO的理由 生存率结果“At one year f,18,开通,CTO,的理由,Cardiac Function Outcomes,“,Long term patency after recanalization of old,chronic total occlusions in patients with angina pectoris is associated with improvement in global and regional left ventricular functions”,Sirnes,P.A,et al.,European Heart Journal 19(2)273-81,95 patients with recanalized CTO,Left ventriculogram at baseline and 6.7 month follow up,LVEF,increased from.062 to.067(p=.001),Possible recovery of hibernating myocardium,开通CTO的理由 Cardiac Function Ou,19,疗效的影响因素,患者因素,病变因素,术者因素,疗效的影响因素患者因素病变因素术者因素,20,患者因素,患者因素,年龄,心绞痛症状,心肌缺血范围,存活心肌量,其它疾病,患者因素患者因素年龄心绞痛症状心肌缺血范围存活心肌量其它疾病,21,症状,FACTOR,研究：有症状的患者开通,CTO,能明显改善早期生活质量,透壁程度,TEI,小于,25%,阶段性室壁厚度明显改善，大于,75%,则无明显改善,缺血程度,初始负荷心肌灌注显像（,MPI,）检测缺血程度，血运重建不能改善缺血程度小于,10%,的患者,症状FACTOR研究：有症状的患者开通CTO能明显改善早期生,22,存活心肌的检测,CTO-PCI,的前提,检测方法,超声心动图：负荷试验,心肌血流和功能检测,SPECT,：负荷试验,心肌灌注和功能检测,PET,：心肌血流和代谢检测,MRI,：较好区分疤痕与存活心肌,存活心肌的检测CTO-PCI的前提,23,病变因素,CTO-PCI,成功率,10-90%,影响成功的主要因素,闭塞时间,闭塞长度,闭塞形态,分支血管,侧支血管,钙化病变,成角病变,开口病变,血管弯曲,再次尝试,器官功能,全身状态,PCI,成功,PCI,失败,功能性闭塞,解剖性闭塞,3,个月,3,个月,15mm,15mm,闭塞端鼠尾样,闭塞端刀切样,闭塞端无分支,闭塞端有分支,无桥血管,水母头样桥血管,病变因素CTO-PCI成功率10-90%PCI成功PCI失败,病变因素,不利,锥形残端,功能性闭塞,解剖性闭塞,无残端,分支后闭塞,分支处闭塞,无桥血管,桥血管形成,有利,病变因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支,病变因素,Salfey,等比较了不同冠脉分支成功开通,CTO,的远期生存率：,LAD,成功开通的,CTO 5,年生存率明显高于失败组。而,LCX,和,RCA,则无上述差异。,另外，各个血管的,CTO,病变开通率无显著性差异。,病变因素Salfey等比较了不同冠脉分支成功开通CTO的远期,26,术者因素,CTO,病变的处理对术者的要求很高，不仅需要术者具备良好的介入素质，还要有一定的奉献精神，因为,CTO,病变需要术者付出大量的心力、体力和接受大剂量的,X,线照射。,Thompson,等研究发现，当采用逆向技术时，,CTO,的,PCI,例数多的术者明显高于例数少的术者（,75.2%VS58.9%,，,P,小于,0.001,）,术者因素CTO病变的处理对术者的要求很高，不仅需要术者具备良,27,处理策略,无症状,药物治疗,单只,CTO,症状与闭塞支有关,PCI,单只,CTO,闭塞支供应区有存活心肌,PCI,单只,CTO,预期开通率较高,PCI,合并左主干、多支血管病变、瓣膜病,CTO,CABG,不适合,CABG,分次,PCI,，首先开通,CTO,病变,ACS,患者或非闭塞病变易于开通,可行非,CTO,病变血管,PCI,治疗,处理策略无症状药物治疗单只CTOPCI单只CTOPCI单只C,28,处理流程,处理流程,29,倒在“堡垒”脚下也很常见,倒在“堡垒”脚下也很常见,30,CTO,病变介入治疗失败的形式,导丝不能通过,不确定导丝在真腔内,球囊不能通过,出现并发症,无论严重与否,停止操作对患者最安全,造影剂和射线达到极限,CTO病变介入治疗失败的形式导丝不能通过,31,急性心包填塞的处理：,覆膜支架,+,心包穿刺引流,心包穿刺引流管,急性心包填塞的处理：覆膜支架+心包穿刺引流心包穿刺引流管,32,有时会产生心脏壁内血肿,有时会产生心脏壁内血肿,33,总结,开通,CTO,可以改善病人的长期预后，而现代介入治疗技术的发展使开通,CTO,病变成为可能，不断提高,CTO,病变介入治疗的初始成功率并保证远期通畅，最终改善患者预后，则是我们的努力方向。,当然，心内科医生绝不能仅仅成为一个“导管匠”，当遭遇,CTO,时，一定要考虑患者整体的利益，不能单纯为了追求例数和成功率或显示自己的技术而去开通,CTO,。,总结开通CTO可以改善病人的长期预后，而现代介入治疗技术的发,34,曾经年少轻狂的贝克汉姆,曾经年少轻狂的贝克汉姆,35,退役时泪流,退役时泪流满面,.,退役时泪流退役时泪流满面.,36,希望有一天我们退休时也能像他一样，,为曾经的激情和汗水而感动！,希望有一天我们退休时也能像他一样，,thanks,thanks,38,