单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,近视是目前全球引起CNV的第二大原因；在年轻人中，近视则是CNV的第一位原因。,在近视眼中有,5到,10.0,的患者会发生CNV，,而在高度近视眼中,有,40.7%,的患者合并有CNV。其中5874的脉络膜新生血管直接侵犯黄斑中心凹，由于其影响RPE和神经上皮层导致视力严重丧失。,近视性脉络膜新生血管,原理,眼轴的过分延长与脉络膜微循环障碍是引起新生血管生成的原因：黄斑部视网膜下新生血管形成都伴有黄斑部毛细血管拱环的损坏，而黄斑部毛细血管拱环的损坏是其缺血的早期FFA表现，这与黄斑区对氧的高需求有关。缺血为新生血管形成提供了一个必要条件，而漆样裂纹是色素上皮层-Bruch膜-脉络膜毛细血管壁由于高度近视眼球后极部扩张撕裂组织修复形成，为其由脉络膜进入视网膜下提供了组织间隙。,荧光素眼底血管造影,(FFA),和吲哚青绿血管造影,(ICGA),检查可发现,CNV,的生长。,在年轻患者中，可见位于近中心凹区的小脉络膜新生血管丛于造影早期就呈现强荧光，属典型性,CNV,。在整个造影过程中荧光渗漏并未明显增多，仅限于,CNV,的边缘。这可能与脉络膜血流迟缓、脉络膜毛细血管严重循环紊乱、脉络膜基质丧失、血管阻塞等有关。,在老年患者中，,CNV,较大且渗漏严重，造影晚期荧光超过早期显示的,CNV,的边界。这种渗漏的扩大可能与年龄相关性病变有关。,因此年龄小于,50,岁的患者才考虑为单纯近视性,CNV,。,鉴别,诊断,OCT,病理性近视眼CNV的O,C,T典型图像为色素上皮层,局限的纺锤状,或,类圆形的强反射光团,，边界较清，视网膜向上隆起，下方可有脉络膜遮蔽。,CNV常较小而局限。主要表现为不易确定边界的CNV、可确定边界的CNV和神经上皮脱离3种类型。,根据OCT表现可分为,活动期,、,瘢痕期和萎缩期,。活动期CNV呈圆顶样隆起的反光团；瘢痕期只有CNV的表面表现为高反射而其后的组织光反射迅速减弱；在萎缩期，CNV完全变平，其周围环绕的脉络膜视网膜萎缩灶表现为高反射信号,。,OCT用于CNV诊,断的优势在于其对于CNV位置的测量；可以判断CNV的病程阶段是活动期、瘢痕期和萎缩期。,眼底荧光血管造影,(1),典型的界限清楚的,CNV,是在荧光血管造影的动脉前期或动脉期黄斑区出现轮辐状、绒球状或不规则形的新生血管影像。荧光素迅速渗漏至视网膜下闯隙，致使病灶处出现一团强荧光，直至晚期不退。病灶周围可有环形或弧形出血遮闭荧光。,(2),难以划界的,(,隐状的,)CNV,，新生血管膜的范围很难确定，在荧光血管造影的晚期可见荧光紊渗漏，伴有视网膜下出血斑或脂质物，可表示,CNV,的存在，见于半数以上的老年黄斑变性的病例。,近视性,CNV,的治疗,光动力疗法,(PDT),抗血管内皮细胞生长因子,(VEGF),药物治疗,TTT,激光光凝,手术治疗,这些治疗方法对高度近视,CNV,都有一定的疗效，然而至今仍没有一种治疗手段被证实有良好的长期预后。,PDT,治疗,对继发于高度近视中心凹下,CNV,治疗的,PDT,治疗多中心随机双盲对照临床试验结果提示，,PDT,治疗对于维持高度近视患者的视力有一定益,处。,国内众多眼底病医生的经验也是,PDT,对高度近视性,CNV,效果甚好。是目前公认的方便、安全和有效的治疗,CNV,的方法。,PDT,可以选择性地作用于,CNV,而正常视网膜神经上皮几乎不受损伤。,在抗,VEGF,疗法问世以前，,PDT,成为了高度近视,CNV,治疗的主要手段。,然而,PDT,通过阻塞新生血管以达到治疗目的，不能从根本上杜绝,CNV,的发生，故而复发率高。尽管可以重复治疗，但光敏剂价格昂贵，目前在国内普遍开展尚受到较大限制。,PDT,原理是,CNV,内的光敏剂受低能量激光照射后，引起光敏剂的光化学反应，使,CNV,浓缩、血栓形成，最终萎缩、坏死,，理论上对,CNV,周围视网膜脉络膜组织不产生病理性损害，特异性治疗黄斑区中心凹下及中心凹旁,CNV,病变。目前,PDT,已成为治疗渗出性,AMD,，特发性,CNV,及病理性近视典型性及典型性为主性,抗,VEGF,药物,抗,VEGF,药物治疗近视性,CNV,是近年来正在尝试的一种新的治疗手段，它的问世使得,PDT,应用陡然减少。近年的研究提示，玻璃体腔注射,Avastin,以及,Lucentis,治疗高度近视,CNV,短期内均有良好的治疗效果。,鉴于抗,VEGF,治疗的有效性和微创性，抗,VEGF,药物玻璃体腔内注射正受到越来越多临床医生的青睐。但它在高度近视,CNV,领域中的应用目前尚缺乏长期的多中心双盲对照临床试验。应用时需要选好适应证并获得患者的知情同意,近来认识到抗,VEGF,疗法也不是万能的，为减少注射的次数和应对特发性息肉样脉络膜血管病变和,CNV,中有接近成熟的血管成分等一些特殊的,CNV,，抗,VEGF,疗法与,PDT,的联合应用又被重视起来。它与,PDT,和,(,或,),糖皮质激素联合的二联或三联疗法将是未来发展的方向。国外一般在诊室内同时完成,PDT,和抗,VEGF,药物注射，国内多分而治之，一般间隔,5,7 d,完成联合治疗。,究竟,PDT,在先抑或是抗,VEGF,药物注射在先，尚无定论。,血管内皮生长因子(VEGF)在CNV的形成过程中起着至关重要的作用雷珠单抗(Ranibizumab)是一种重组的人源化抗VEGF单克隆抗体片段，能够抑制新生血管形成，减少血管渗漏国内外多项研究证实玻璃体腔内注射ranibizumab治疗黄斑CNV具有一定的疗效,。,研究发现：,光动力疗法联合,AVASTIN,玻璃体腔注射治疗治疗高度近视性黄斑区,CNV,。在消除或减轻患者的自觉症状、提高或稳定患者的视力方面，较单纯光动力疗法,(PDT),均无明显差别。,分析原因：,Avastin,玻腔注射后，在血管内皮细胞表面结合,VEGF,，阻止,VEGF,与其受体的结合，抑制了血管内皮细胞的增殖进一步阻止新生血管的生成，短时减轻了,CNV,渗漏引起的水肿和出血，使黄斑区的厚度变薄，水肿减轻，从而提高了患者的视力。但并,没有从根本上消除产生,VEGF,的原因。因而其作用仅是暂时的，,Avastin,代谢结束后，眼部的病理环境又恢复到了注药前的状态，也就不会对治疗的长期效果产生良性的影响。,早期诊断、早期治疗非常重要。,传统激光光凝,适用于中心凹或中心凹旁的典型性,CNV,和激光治疗后复发性,CNV,，,禁用,于隐匿性,CNV,、较大,CNV,及伴视网膜下血肿或黄斑区色素上皮细胞脱离的患者。传统激光光凝为非选择性灼烧，,激光瘫痕的扩大,是严重并发症，发生率为,92%100%,，累及中心凹可致中心视力丧失。激光治疗可以在最初的,12,年内改善矫正视力，但,复发,率为,31%72%,，这是另一个主要缺点。尽管传统激光光凝术使用多年，但其有效性及安全性并未得到肯定。,经瞳孔温热疗法,：通过瞳孔将热传导至眼内，通过组织温热效应使,CNV,萎缩,，,TTT,是在传统光凝基础上改进的疗法。,TTT,采用波长为,810nm,的红外激光，穿透力强而屈光间质吸收少，可使靶组织缓慢升温,10,左右，低于传统的氩激光、氪激光光凝产生的局部温度。可非特异性地促进,CNV,血栓形成、闭塞和萎缩，并可促使出血和渗出的吸收。因此，,TTT,适合治疗各种,CNV,，包括隐匿性与典型性,CNV,，对照射病灶周围的组织影响较小。有研究显示，,TTT,治愈率高,，术后随访,12,年发现，多数患者,TTT,后,病灶稳定,，视力无显著变化，无并发症。,TTT,操作简单、费用不高及可重复治疗等优点使其成为前几年发展较快的治疗,CNV,的崭新方法，临床应用前景广阔。然而在半导体激光穿过视网膜色素上皮的同时，也会在视网膜留,瘫痕,，使患者形成,中心暗点,，,视力下降,，尤其是在多次治疗或治疗过频后。,因为近视性,CNV,有一定的自限性，未经激光光凝最后亦可静止为,非渗出性萎缩斑；加之,CNV,多位于黄斑区，一般的激光治疗对改善视功能没有帮助。所以，对于高度近视性,CNV,是否进行激光治疗，本来意见就不一。,随着,PDT,和抗,VEGF,疗法的广泛应用，激光光凝治疗几乎不再被采用。包括手术移除中心凹下的,CNV,（研究发现与激光光凝并无优点）和黄斑转位手术（并发症多（复试混淆视），因为它的高复发率和严重手术并发症，近年已几乎处于停止状态。,预后,光动力疗法,(PDT),、抗血管内皮细胞生长因子,(VEGF),药物治疗、,TTT,、激光光凝等方法短期内对于近视性,CNV,的治疗都有一定的疗效，但目前尚无一种长期有效稳定病情、提高视力的治疗方法。,谢谢,