单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化系统疾病,广西中医学院,瑞康临床医学院,中西医结合内科,雷力民,11/20/2024,1,慢性胃炎,各种原因引起的胃粘膜慢性炎症,中医学中归属于胃痛、痞满范畴,11/20/2024,2,分类方法：,新悉尼系统分类,病理组织学改变 病变分布部位 可能的病因,慢性胃炎,浅表性（非萎缩性）,萎缩性,特殊类型,不伴有胃粘膜萎缩性改变,胃粘膜层：以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润,主要病因,Hp,感染,胃黏膜发生萎缩性改变,常伴有肠上皮化生,临床少见,多灶萎缩性胃炎,（胃窦为主,B,型）,自身免疫性胃炎,（胃体部,A,型）,11/20/2024,3,病因和发病机制,一、幽门螺杆菌（,Hp,）,感染：,幽门螺杆菌,鞭毛,穿过粘液层移向胃粘膜,尿素,NH,3,中性环境,空泡毒素,A,（,Vac,A,）,等,细胞损害,细胞毒素相关基因（,cag,A,）,蛋白,强烈的炎症反应,菌体细胞壁,抗原,诱导免疫反应,长期存在导致胃粘膜,的慢性炎症,黏附素,贴紧上皮细胞,分泌,释放,尿素酶,在胃粘膜表面定植,11/20/2024,4,二、饮食和环境因素：,长期幽门螺杆菌感染，在部分患者可发生胃粘膜萎缩和肠化生，即发展为慢性多灶萎缩性胃炎。,但幽门螺杆菌本身不足以导致慢性浅表性胃炎发展为萎缩和肠化生，只增加胃粘膜对环境因素损害的易感性。流行病学研究显示，饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。,11/20/2024,5,三、自身免疫：,自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体粘膜萎缩为主,特点：,1,、患者血液中存在自身抗体：壁细胞抗体（,PCA),2,、,伴恶性贫血者：可查到内因子抗体（,IFA),3,、,可伴有其他自身免疫病如桥本甲状腺炎、白癜风等,机理：,壁细胞损伤后作为自身抗原，刺激机体产生相应的自身,抗体：,壁细胞抗体（,PCA),内因子抗体（,IFA),自身抗体攻击壁细胞：,使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；,由壁细胞分泌的内因子丧失，引起维生素,B,12,吸收不良，导致恶性贫血。,11/20/2024,6,四、其他因素：,幽门括约肌,功能不全,胆汁,胰液,反流入胃,削弱胃黏膜屏障功能,十二指肠液,其他外源因素,酗酒,NSAIDs,某些刺激性食物,反复损伤胃黏膜,Hp,感染,胃黏膜慢性炎症,11/20/2024,7,病 理,炎 症,黏膜层慢性炎症细胞浸润（淋巴细胞和浆细胞为主）,Hp,引起的常见淋巴滤泡形成,中性粒细胞浸润显示有活动性炎症（慢性活动性胃炎,提示存在,Hp,感染）,萎 缩,胃黏膜固有腺体（幽门腺、泌酸腺）数量减少,甚至消失,伴纤维组织增生、黏膜肌增厚，严重者胃黏膜变薄,肠 化 生,假幽门腺化生,不典型增生,OR,OR,11/20/2024,8,肠化生分类,肠化生细胞黏液性质及有无潘氏细胞,胃固有腺体为肠腺样腺体所代替,型,（小肠型完全肠化）,型,（小肠型不完全肠化）,型,（大肠型完全肠化）,型,（大肠型不完全肠化）,小肠吸收细胞,杯状细胞,潘氏细胞,与正常小肠上皮相似,黏液柱状细胞,杯状细胞,无成熟的吸收细胞,及潘氏细胞,柱状细胞,杯状细胞,无成熟的吸收细胞,及潘氏细胞,大肠吸收细胞,杯状细胞,无成熟的吸收细胞,及潘氏细胞,11/20/2024,9,假幽门腺化生,胃黏膜萎缩的重要标志,胃底腺黏膜内出现幽门腺结构,不典型增生,腺管及表面上皮在增生中偏离正常分化所产生的形态和功能的异常，可发生在胃小凹上皮和肠化生处,细胞核多形性，核染色多深，核浆比例增大，胞浆嗜碱性，细胞极性消失。黏液细胞、主细胞和壁细胞之间差别消失,可见于炎症、糜烂、溃疡、胃息肉或胃癌边缘黏膜上,胃癌的癌前病变！但本身尚不是癌,胃上皮分泌产物改变或消失，腺管结构不规则,11/20/2024,10,中医病因病机,胃,为阳土，喜润而恶燥，为五脏六腑之大源，多气多血之腑，主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺,内伤饮食,情志失调,劳倦过度,伤及胃腑,胃气失和,气机郁滞,胃痛,气机升降失常,中焦痞塞不畅,痞满,脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于,肝,之疏泄,病理上会出现木旺克土，或土虚木乘,脾,气健运与否，在胃痛及痞满的发病中起重要作用,胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，故胃病常累及脾，脾病常累及胃,但胃为阳土，其病多实，脾为阴土，其病多虚,胆,之通降，有助于脾之运化、胃之和降,胆病失于疏泄，可致肝胃气滞,胆腑通降失常，胆气不降，逆行入胃，胃气失和，则气机不利脘腹作痛,11/20/2024,11,损伤脾胃,内生食滞,胃中气机阻滞,胃气失和,痞塞不通,五味过极，辛辣无度,肥甘厚腻，饮酒如浆,蕴湿生热,伤脾碍胃,气机壅滞,一、饮食伤胃,饮食不节,暴饮暴食,疼痛,脘闷,胀痛,痞满,11/20/2024,12,二、肝气犯胃,忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,气机阻滞,横逆犯胃,胃失和降,胃痛,横逆犯脾,肝脾不和,气机郁滞,痞满,肝郁日久,化火生热，邪热犯胃肝胃郁热，热灼胃脘,胃 痛,瘀血内停,气滞日久血行瘀滞,或久痛入络，胃络受阻,11/20/2024,13,健运失职,气机不利,三、痰湿阻滞,痞满,脾虚生痰，痰气交阻，中焦气机不利,素体不足,劳倦过度,饮食所伤,久病脾胃受损,四、脾胃虚弱,痞满,胃痛,过服寒凉药物,肾阳不足,失于温煦,热病伤阴,或胃热火郁,久服香燥理气之品,中焦虚寒,胃失温养,耗伤,胃失濡养,灼伤,胃阴,脾胃之阳,伤及,11/20/2024,14,上述病因，或单独出现，或合并出现，单一病因时，病机,变化及临床表现比较单纯，合并出现时则比较复杂,早期多由饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚,实则邪扰胃腑，虚则胃失所养，并常出现虚实转化，虚实错杂之证,由实转虚者，如寒邪日久损伤脾阳；,因虚致实者，如脾胃虚弱，湿郁化热，见兼瘀、挟热等,总之：,胃痛病变脏腑的关键在胃，肝脾起重要作用,但无论病因病机如何，病变脏腑之多寡，共同之处：,胃气失和，气机不利，升降失职，胃失濡养,11/20/2024,15,缺乏特异性症状,症状的轻重与胃粘膜的病变程度不一致,消化不良症状：,上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等,自身免疫性胃炎：贫血、消瘦、舌炎、腹泻等,临床表现,11/20/2024,16,实验室检查和其他检查,胃镜,1,、浅表性胃炎：,粘膜充血、水肿、呈花斑状红白相间改变且以红为主，或呈麻疹样表现，有灰白或黄白色分泌物附着，可有局限性糜烂和出血点,11/20/2024,17,2,、萎缩性胃炎：,粘膜失去正常的橘红色，可呈淡红色、灰色、灰黄色或灰绿色，重度萎缩呈灰白色，色泽深浅不一，皱襞变细、平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。,11/20/2024,18,血清,Hp,抗体测定,活检标本快速尿素酶试验,活检标本做微氧环境下培养,活检标本涂片或常规病理切片中寻找,Hp,C,或,C-,尿素呼气试验，敏感度和特异性均高,幽门螺杆菌检查,其他检查,壁细胞抗体,（,PCA),、,内因子抗体,（,IFA),或胃泌素抗体,11/20/2024,19,确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活组织检查，并检测有无,Hp,感染,疑自身免疫性胃炎，应检测血中抗壁细胞抗体,（,PCA),、,内因子抗体,（,IFA),，,伴恶性贫血时,IFA,多呈阳性,血清维生素,B,12,浓度测定和维生素,B,12,吸收试验有助恶性贫血诊断,当胃体黏膜出现明显萎缩时空腹血清胃泌素水平明显升高而胃液分析显示胃酸分泌缺乏（多灶萎缩性胃炎血清胃泌素正常或偏低、胃酸分泌正常或偏低）,诊断和鉴别诊断,一、诊断依据,11/20/2024,20,1,消化性溃疡：,症状类似慢性胃炎，但发作周期性与节律性比较典型,主要鉴别方法胃镜检查,2,急性胃炎：,症状类似慢性胃炎急性发作,主要鉴别方法：无慢性病史,二、鉴别诊断,11/20/2024,21,(,一,),辨病辨证要点,1,辨病证,痞满：胃脘痞塞，胸腹满闷，触之无形为主症而疼痛不明显,胃痛：胃脘部疼痛为主症,2,辨纲目,三、中医辨证,虚,实,寒,热,胃痛且胀,痞满能食,便秘不通,痛而不胀,痞满不能食,或食少不化,便溏,喜凉拒按者,喜温喜按者,初病脉实,久病脉虚,有邪者,无邪者,（脾胃阳虚）,胃痛隐隐,痞满绵绵,喜温喜按,遇冷加剧,四肢不温,舌淡苔薄,脉弱,（阴虚内热）,隐痛灼热而胀闷,饥不欲食,咽干,烦热,消瘦乏力,舌红少津,脉细数,（热结火郁）,热,灼痛而痞满,伴烦渴喜饮,喜冷恶热,便秘溲赤,舌红苔黄少津,脉弦数,11/20/2024,22,(,二,),证候类别,胃脘隐隐,灼痛,或胀闷,似饥不欲食,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便干结,舌红少津,脉细数,胃液枯槁,郁火内盛,饮食停滞,肝气犯胃,湿热中阻,瘀血停滞,脾胃虚弱,胃阴亏虚,脾胃虚寒,胃脘疼痛,胀满拒按,或脘腹满闷,痞塞不舒,按之尤甚,嗳腐吞酸,或呕不化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,苔厚腻,脉滑,停滞中焦,纳化失常,胃失和降,胃脘胀满攻撑作痛,脘痛连胁,或脘腹不舒,痞塞满闷,胸胁胀满,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅,得嗳气、,矢气则舒,遇烦恼郁怒,则痛作或痛甚,苔薄白,脉弦,肝郁气滞,疏泄失常,横逆犯胃乘脾,胃脘疼痛,嘈杂灼热,或见脘腹痞满,闷塞不舒,口干口苦,渴不欲饮,胸膈满闷,头晕目眩,头重如裹,身重肢倦,纳呆恶心,小溲色黄,大便不畅,舌苔黄腻,脉象滑数,湿热中阻,升降失常,清气不升,浊气上逆,胃脘疼痛,如针刺,似刀割,痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血,黑便,舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩,瘀血阻络,气机不畅,胃腑失和,脘腹痞闷,隐痛,时缓时急,喜温喜按,不知饥,不欲食,身倦乏力,少气懒言,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉沉弱,中气不足,健运失常,化纳失职,精微不化,胃痛隐隐,绵绵不休,或脘腹痞闷,时缓时急,喜温喜按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,身倦乏力,四肢不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱,阳虚不运,胃失温煦,中寒内生,11/20/2024,23,一、一般治疗,生活规律，劳逸结合，定时进餐，细嚼慢咽,易消化无刺激性的食物,减轻对胃粘膜的刺激,避免粗糙、浓烈香辛和过热,避免辛辣、过咸食物、及浓茶、咖啡等饮料,多吃新鲜蔬菜、水果,尽可能少吃不吃烟熏、腌制食物,减少食盐的摄入量,治 疗,11/20/2024,24,二、病因治疗,1,、抗,Hp,治疗：,Hp,相关性胃炎，特别在活动期者,建议根除,Hp,者：,有明显异常的慢性胃炎（胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生）；,有胃癌家族史；,伴糜烂性十二指肠炎；,消化不良症状经常规治疗疗效差者。,质子泵抑制剂或胶体铋,抗菌药物,PPI,常规剂量的倍量,/,日,（如奥美拉唑,40mg/d,）,枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）,480mg/d,（选择一种）,上述剂量分,2,次服，疗程,7,天,克拉霉素,500-1000mg/d,阿莫西林,2000mg/d,甲硝唑,800mg/d,（选择两种）,11/20/2024,25,2,、对未能检出,Hp,的慢性浅表性和糜烂胃炎，应分析其病因,因,NSAID,S,引起，应即停服并用制酸剂或硫糖铝来治疗,因胆汁反流，应用考莱烯胺或氢氧化铝凝胶来吸附,如有胃动力学的改变，可服甲氧氯普胺或多潘立酮或西沙必利作对症处理,有烟酒嗜好者应嘱戒除,11/20/2024,26,三、关于消化不良症状的治疗,有消化不良症状而伴有慢性胃炎的患者，症状与慢性胃炎之间并不存在明确的关系，因此症状治疗事实上属于功能性消化不良的经验性治疗。,抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药、中药等均可试用。,这些药物除对症治疗作用外，对胃黏膜上皮修复及炎症也可能有一定作用。,11/20/2024,27,四、自身免疫性胃炎,五、异型增生是胃癌的癌前病变，应予高度重视,由于病理医师对异型增生及其程度的判断往往带有很强的主观性，且轻、中度异型增生是可逆的，因此对异型增