单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多发肋骨骨折、血气胸的关键护理,多发肋骨骨折、血气胸的关键护理,基本资料,姓名 魏发全 床位 ICU-,12,床,性别 男 年龄,63,岁,入院诊断：双,侧多发肋骨骨折、,血气胸型呼衰,基本资料姓名 魏发全 床位 ICU,病史,现病史：患者 魏发全 男性，63岁 因“胸部被牛顶伤6小时伴胸闷，气憋”于2016年3月19日入院，门诊CT示：左肺尖肺大泡，左侧胸腔积液，双侧部分肋骨骨折，右侧胸背部皮下气肿，右肾囊肿。,既往史：1997年在兰州医院行“阑尾切除术”术后恢复良好。,病史现病史：患者 魏发全 男性，63岁 因“胸部被牛顶伤6,查体,查体：神志清 精神差 痛苦病容 入室时,T,：,36,度,HR,：,101,次,/,分,R,：,22,次,/,分,BP,：,100/80mmHg,查体查体：神志清 精神差 痛苦病容 入室时,专科查体,专科查体：右侧胸壁肿胀，双侧呼吸音减弱，胸廓挤压（,+,），双肺叩诊呈鼓音，双肺闻及明显湿罗音,专科查体专科查体：右侧胸壁肿胀，双侧呼吸音减弱，胸廓挤压（+,辅助检查,（CT，胸部正侧位）,2016年3月19日：右侧多发性肋骨骨折伴右侧液气胸形成，左侧第8-9肋骨折,2016年3月21日 双侧多发肋骨骨折，右下肺渗出性病变，右下肺膨胀不全待查除外，右肺硬结造，双侧少量胸腔积液,2016年3月23日:右下肺炎症较前吸收，右侧胸腔积液较前减少，治疗后复查,2016年3月25日:右下肺炎症较前吸收，双侧少量胸腔积液较前减少,辅助检查（CT，胸部正侧位）,初步诊断,1,、急性闭合型胸部损伤,2,、双侧多发肋骨骨折,3,、右侧血气胸,4,、左侧胸腔积液,5,、双肺挫伤,6,、右侧胸背部皮下积气,初步诊断1、急性闭合型胸部损伤,多发肋骨骨折,肋骨骨折常见于低,4-7,肋，因其长而薄，最易于骨折；,多发肋骨骨折肋骨骨折常见于低4-7肋，因其长而薄，最易于骨折,【病因和病理】,1,、直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，,骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气,胸、血胸、或血气胸。,2,、传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前,后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中,部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线,断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。,3,、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果.,4,、肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致,肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质,疏松患者。,【病因和病理】,胸壁软化区的反常呼吸运动,多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸,胸壁软化区的反常呼吸运动多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的,常见并发症,血胸,气胸,常见并发症血胸,血气胸,多发肋骨骨折、血气胸的关键护理课件,定义,因胸部损伤造成,胸膜腔,内积气积血，称为外伤性血,气胸,。多由于严重的胸部外伤引起,胸膜,、肺或,支气管,的损伤而,发生,。多因胸部挤压伤、,肋骨骨折,、胸部锐器伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外,伤中,仅次于,肋骨,骨折,。肋骨骨折时常发生气胸，多合并,血胸,。,定义因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称为外伤性血气胸。多由于,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。,1、小量血胸（150350ml）,无明显的胸内压迫症和急性失血症状,、中量血胸（3501500ml）,有明显失血性休克症状,、大量血胸（大于1500ml）,有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。,分类,根据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气胸分为以下三类。,闭合性气胸,开放性气胸,张力,性气胸,分类根据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及对呼吸回流影响的程度,闭合性气胸,：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于,大气,压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿,功能,，故对呼吸回流影响可较轻,闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸,开放性气胸,：多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧,肺萎,缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩,开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸,张力性气胸,胸壁、肺或支,气管,的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加，胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，,通气,量大大减少。由于纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔,静脉,扭曲，造成回,心血,量和,心搏,出量减少，引起呼吸回流衰竭,张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放,连枷胸,多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。,连枷胸 多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸,临床表现,闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于，可无明显症状。肺压缩大于，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征：肺压缩小于，可无明显体征。肺压缩大于，伤侧,呼吸运动,减弱，气管、,心浊,音界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。,临床表现闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于，可无明显症状,临床表现,开放性气胸：气急、,心悸,和呼吸困难，甚至紫绀或,休克,。体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。,临床表现开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难，甚至紫绀或休克。,临床表现,张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。体征：烦燥不安，紫绀，甚至,昏迷,。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下,气肿,。气管、心浊音界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。,临床表现张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。,辅助检查,1.,胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的,方法,。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被,吸入,，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气胸；如针栓退出为张力性气胸；,2.,胸部线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体，在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸伴有血胸，在直立位线片中可见到液平。小量气胸在平卧位线片中，可不显示气胸，而在立位呼气末时，线片,中气,胸最容易显示。,辅助检查1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的方法。在,治疗原则,.,闭合性气胸：如肺压缩小于，无明显症状者，可不予处理，鼓励病人作膨肺动作，积气周后可自行,吸收,。若肺压缩大于，先自患侧二肋,锁骨,中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用,抗生素,预防感染。,治疗原则.闭合性气胸：如肺压缩小于，无明显症状者，可不,治疗原则,应立即用,急救包,或,灭菌,纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情基本,稳定,后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔,内脏,器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。,失血,多者应,输血,，常规给予抗生素和。,治疗原则应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，,治疗原则,张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸腔，使气体排出，用,消毒,橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔,引流管,引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。,如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作进一步检查处理。,合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。引流的位置：一般于腋中线和腋后线之间第,6,8,肋间插管引流。,治疗原则张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二,胸腔闭式引流术的观察及护理,胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，促进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。若护理不当，极易造成致命的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重要。,胸腔闭式引流术的观察及护理胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目,胸腔闭式引流管安放位置：,积气：由于气体多向上聚集，宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。积液：液体密度大汇聚在胸膜腔下部，一般于腋中线和腋后线之间第,6,8,肋间插管引流。属于高风险导管。,胸腔闭式引流管安放位置：积气：由于气体多向上聚集，宜在锁骨,妥善固定：,将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬运病人时须将引流管用双钳夹管，防止发生引流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必须保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜腔,60cm,的位置，以免液体逆流入胸膜腔。,妥善固定：将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻身、牵拉,保证有效引流：,密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一，检查引流是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约,4cm6cm,，表示引流管通畅。,挤捏引流管,咳嗽有利引流,体位引流,保证有效引流：密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理,密切观察记录引流液的量和形状：,正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红色乃至血清样，损伤性血气胸病人行胸腔闭式引流术后，开始引流出,1000ml1500ml,血液或随后每小时引流量达,200ml300ml,，颜色为鲜红色或暗红色，性质转为粘稠，易凝为进行性血胸，若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能，若病人出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血性浑浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸，出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。,密切观察记录引流液的量和形状：正常情况下引流液开始为血性,发现异常及时处理：,水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落，应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，报告医生及时处理，决不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤，玻璃管水柱随呼吸无波动，病人出现气急、呼吸困难，引流管无折叠、扭曲和受压，表示引流管被血凝块堵塞，失去引流作用，立即挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗。,发现异常及时处理：水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管,拔管护理：,24h48h,内水柱停止波动，无气液体排出，或,24h,引流量少于,50ml,，经,X,线片检查肺膨胀良好，已无残腔，即可拔除引流管。协助医生拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，然后用胶布固定，或收紧结扎预留在引流管切口出的缝线，以防气体进