,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门脉高压食管静脉曲张出血的治疗进展,重庆医科大学附属二院消化科 李孝生,门脉高压食管静脉曲张出血的治疗进展 重庆医科大学附属二院消化,1,一、门脉高压形成原理的简要复习：,（一）门脉阻力增加（后向血流学说）,（二）门脉血流量增加（前向血流学说）,一、门脉高压形成原理的简要复习：（一）门脉阻力增加（后向血,2,肝脏再生结节压迫肝静脉小支,门脉阻力和交感神经张力,（后向血流）60%,门脉高压,门体分流,有效肝血流量,血管舒张物质含量增加,内脏小动脉阻力降低 外周血管阻力降低,内脏血流量增加,(前向血流)40%,静脉回流量增加,心输出量增加,肝硬化门脉高压形成原理示意图,肝脏再生结节压迫肝静脉小支,3,二、肝硬化门脉高压症治疗观念的转变：,1、内科治疗不但必要，而且可行。,2、早期、持续、联合治疗是当前大势所趋的方向。,三、EVB时内科疗法,（一）垂体后叶素（或血管加压素）,1、作用机制：,（1）收缩肝A：使肝A血流量门脉压,（2）直接收缩内脏血管床小A和毛细血管前括的肌：内脏循环血量门脉血流量,（3）明显减低食管曲张静脉和胃左静脉的血流灌注：降低曲张静脉壁的压力和张力，减少曲张静脉破裂出血的危险。,二、肝硬化门脉高压症治疗观念的转变：,4,2、临床应用：一般主张先用50%GS20,+垂体10,，静脉缓推（10分钟以上），然后再以0.20.4,/分持续静滴24h，如无再出血则剂量减半维持12h，止血率在5075%之间。,近年也有人主张直接用小剂量（0.1,/分）持续静滴2448h，副作用减少，止血效果亦较好。,还有人倡用垂体20,+N.S40,，腹腔注入，q-12h。,3、副作用：对胃肠、肝、心脏、血压均有不良影响。,4、联用血管扩张剂：不但可对抗垂体的副作用，还可增加降门脉压力作用。常联用：,硝酸甘油0.6mg，1次/30分，连用6h；,硝酸甘油510ug/分，持续静滴（1520滴/分）；,酚妥拉明0.10.2mg/分，持续静滴。,2、临床应用：一般主张先用50%GS20+垂体10，静,5,表1 血管加压素（VP）和安慰剂（C）的随机试验比较,研究论文,出血,例数VP/C,研究方法,治疗方式,出血控制率%,死亡率%,VP,C,VP,C,VP,C,Merigan 1962,29/24,盲性,0.4,/分，iv,G.S iv,55,0,93,80,Conn 1975,17/16,非盲,0.4,/分，iv,一般止血药,71,25,49,48,Mallory 1980,18/20,非盲,0.2-0.4,/分，iv,一般止血药,44,15,56,55,Soderlund 1990,31/29,盲性,0.2-0.4,/分，iv,安慰剂,90,16,16,45,同VP比较，*P0.05，*P0.01，Scan JG 1992,Soderlund.,表1 血管加压素（VP）和安慰剂（C）的随机试验比较研究论,6,表2 血管加压素（VP）和VP+硝酸甘油（VP+Ng）的比较,同单用VP比较，*P0.05，*P0.01,研究,论文,出血例数,研究,方法,治疗方法,止血率%,死亡率%,副反应%,VP,VP+Ng,VP,VP+Ng,VP,VP+Ng,VP,VP+Ng,Tsai 1986,19/20,非盲,0.6,/分,iv,Vp+Ng0.6mg,舌下1次/30分,21,45,58,55,58,16,Gimson 1989,34/38,非盲,0.4,/分,iv,Vp+Ng5ug/分,iv,44,68,38,28,51,13,Bosch 1995,35/30,盲性,0.4,/分,iv,Vp+Ng10ug/分,iv,51,78,26,23,49,8,表2 血管加压素（VP）和VP+硝酸甘油（VP+Ng）的比,7,（二）生长抑素类：善得定（Qctreotide）、施他林（Stilamin）、生长抑素（Somatostatin）,1、选择性收缩内脏血管。,2、抑制胰高糖素的释放。,3、副作用少，对EVB疗效显著。,（二）生长抑素类：善得定（Qctreotide）、施他林（S,8,表3 奥曲肽和施他林对门脉血流动力学改变（XS）,注：内径为mm，血流速为cm/s，血流量为ml/min；与用药前比较，,P0.05，*P0.01（中华消化杂志，1997，中山医大任明）,门脉主干（PV）,脾静脉（SV）,肠系膜上静脉（SMV）,内径,血流速,血流量,内径,血流速,血流量,内径,血流速,血流量,用药前,14.91.5,23.21.8,2590.1785.4,10.91.9,24.19.8,1408.6563.3,11.61.1,17.76.5,1157.4468.5,奥曲肽,12.52.1,17.11.6,1318.5270.2,9.11.9,14.72.1,*,567.3188.6,9.62.7,13.70.6,*,610.5260.3,*,施他林,12.41.3,17.74.5,1294.6297.3,8.80.8,15.94.1,*,593.2128.4,10.22.2,15.31.5,734.1249.5,表3 奥曲肽和施他林对门脉血流动力学改变（XS）注：内,9,15例患者，用奥曲肽前血浆胰高糖素为181.755.5pg/ml，用药后降为131.626.7pg/ml，平均下降28.4%，差异有非常显著性（P0.002）。,用法：（1）善得定（奥曲肽）：先用0.1mg静推，然后以25ug/h持续静滴24h。,（2）施他林：先用250ug静推，然后250ug/h持续静滴2448h。,（3）生长抑素：先用250ug静推，然后以250ug/h持续静滴2448h。,15例患者，用奥曲肽前血浆胰高糖素为181.755.5pg,10,（最突出的结果是生长抑素组无副反应，血管加压素组副作用较大，为4060%，但两组死亡率未因治疗而有所改变）。,研究论文,出血例数,疗法,治疗,时间,止血率%,死亡率%,VP,S,VP,S,VP,S,Jenkins 1985,12/10,0.4,/min,250ug/h,24h,33,100*,34,20,Bagarani 1987,25/24,0.1,/min,250ug/h,48h,28,68*,Saari 1990,22/32,0.4,/min,250ug/h,72h,57,84*,36,34,Burroughs 1990,59/61,0.4,/min,250ug/h,5天,41,64*,12,15,表4 生长抑素（S）与血管加压素（VP）的比较,（最突出的结果是生长抑素组无副反应，血管加压素组副作用较大，,11,（三）三腔管气囊压迫：止血成功率为4090%,要求：准备充分、安置准确、充气量适度、压力要足够、牵引固定确切，定时放气和抽吸胃内容物。一般插管34天。,（四）急诊硬化剂疗法：经内镜注射硬化剂，在有经验的单位已列为首要抢救措施，控制EVB成功率在90%以上。以后每隔1周注射1次，共作46次，可降低再发出血率。,1、注射方法：（1）静脉内法 （2）静脉旁法（尚有结合法）,2、并发症：常有发热，胸痛，甚至出现食管溃疡、狭窄、穿孔等。,（三）三腔管气囊压迫：止血成功率为4090%,12,四、持续降低门脉压力的药物治疗：,主要用于非出血期，长期服用降低门脉压力药物的目的，在于减少或预防EVB的发生和再发出血。可持续降低门脉压力的药物目前主要有二大类：,血管收缩剂：减少门脉血流量,血管扩张剂：降低门脉系统血管阻力,至于中药制剂能否成为一大类，尚需进一步研究、确定。,四、持续降低门脉压力的药物治疗：,13,（一）血管收缩剂（包括心得安、氨酰心安、美多心安等）,1、心得安：是最早使用和研究最广的降门脉压力药物。,（1）作用机理：,1）阻滞B,1,受体：使心输出量减少，致内脏循环血量减少。,2）阻滞B,2,受体：使其a受体兴奋性增加，内脏血管收缩占优势，致门脉和肝动脉血流量减少。,3）选择性减少奇静脉血流量：使胃上部和食管静脉腔内压及管壁张力降低。,（一）血管收缩剂（包括心得安、氨酰心安、美多心安等）,14,2、临床应用：心得安用量个体差异很大，每次用量可从40200mg不等。目前多按Lebrec模式，使静息心率减慢25%作有效剂量。,3、副作用：主要有肝功减损肝性脑病,内毒素性休克或心衰、心律紊乱,（4）小剂量心得安疗法：有人认为，只要阻滞50%B,2,受体，就能使门脉压力降低，预防再出血，中国白求恩医大（动物实验）、我院内科（动物实验和临床应用）均作了研究。,用法：10mg,tid，随诊2年,2、临床应用：心得安用量个体差异很大，每次用量可从4020,15,研究者,试验药物,病例,随访,再出血率%,死亡率%,数,年,/C,/C,Bosch,P,102,1.5,4/22*,16/22,Idco,N,79,2,6/30*,10/18,Lebrec,P,106,1,3/13*,22/30,Pascal,P,230,1.2,26/61*,28/49*,表5 -阻滞剂预防EVB再出血的文献复习,注：*P0.05 P=心得安，N=氨酰心安，为阻滞剂，C为安慰剂,研究者试验药物病例随访再出血率%死亡率%数年/C/C,16,组 别,例数,再出血例数,%,2年死亡数,%,安慰剂组,16,9,56.2,8,50.0,消心痛组,17,5,29.4*,4,23.5*,心得安组,19,5,26.3*,4,21.1*,表6 二组患者再出血的发生率和死亡率比较,注：*P0.05，2组均用小剂量药物，为重医二院消化科资料,组 别例数再出血例数%2年死亡数%安慰剂组16956.28,17,（二）血管扩张剂：,（1）硝酸酯类：如硝酸甘油、消心痛、益辛保（IS-5-Mn）,作用：1）小剂量扩张门脉及其侧枝血管，降低门脉压力。,2）大剂量以扩张全身动脉为主，可使血压降低。,用法：消心痛10mg,tid,益辛保20mg，bid,（2）钙通道阻滞剂：如硝苯啶、异搏定、脑益嗪等,作用：1）松驰血管平滑肌，降低门脉压力。,2）阻滞肾素和醛固酮分泌。,3）保护肝细胞。,用法：硝苯啶：10mg，tid,异搏定：4080mg，tid,脑益嗪：50mg，tid,（二）血管扩张剂：,18,（3）5-羟色胺拮抗剂：酮舍林（ketanserin），利坦舍林（Ritanserin）,酮舍林治疗门脉高压，因发现其显著降低平均动脉压，现已少用，而利坦含林除降低门脉压外，门脉阻力亦降低，但不影响血压，是一个有希望的药物。,（4）a受体阻断剂：酚妥拉明、哌唑嗪,作用：能有效降低门脉压力，并改善肝脏微循环。,用法：酚妥拉明：口服25mg，tid,哌唑嗪：口服1mg，tid,（3）5-羟色胺拮抗剂：酮舍林（ketanserin），利坦,19,（三）中药：活血化瘀中药如当归、丹参、桃仁、赤芍、川芎等，经动物实验证实，均有降低门脉压的作用。例如，武汉同济医大应用当归注射液研究证实，可显著降低肝硬化门脉高压犬和肝硬化病人的门脉压力，对全身血流动力学没有不利影响。我们与中医院协作，对桃仁、赤芍等进行了系列动物实验与临床研究，发现可通过多个环节对肝硬化门脉高压发挥有益作用。特别是川芎嗪的作用可能为：,1、改善肝脏微循环：保护和改善肝功能。,2、抑制血液内血栓素（TA,2,）水平：使TA,2,/PGI,2,平衡。,3、抑制成纤维细胞的增殖和促进纤维蛋白降解。,4、降低肝内阻力。,（三）中药：活血化瘀中药如当归、丹参、桃仁、赤芍、川芎等，经,20,观察指标,心得安组(n=9),川芎嗪组(n=9),联用组(n=9),服药前,服药后,服药前,服药后,服药前,服药后,FHVP(KPa),1.380.24,1.400.29,1.410.26,1.380.22,1.360.21,1.200.17,WHVP(KPa),2.640.36,2.260.25*,2.670.34,1.980.28*,2.630.35,1.820.24*,HVPG(K