,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 例 讨 论,1,病 例 讨 论1,病史：,患者：女 年龄,73,岁,以“头晕头迷半个月，加重,2,天”为主诉。,现病史：患者半个月前出现头晕头迷，无语言及意识障碍，无饮食呛咳。有时头路不稳，无头痛，无恶心呕吐及视物旋转。,2,天前头晕头迷症状加重，至今晨无缓解，曾于沈洲医院就医，查快速血糖,33.3mmol/L,。,2015.3.1 02,：,23,葡萄糖,33.3mmol/L,。,2015.3.1 07,：,41,葡萄糖,22.0mmol/L,。为系统治疗转来我院，门诊行头,CT,示“脑梗塞，轻微脑萎缩”，门诊以“脑梗塞”收入病房住院。入院随即快糖,29.1mmol/L,，无发热发冷，无咳嗽咳痰，睡眠科，饮食差，二便正常。,2,病史：患者：女 年龄 73岁2,既往史：高血压病史,5,年，最高血压,180/100mmHg,，口服硝苯地平片降压，血压控制不理想。,3,既往史：高血压病史5年，最高血压180/100mmHg，口服,查体：,T36.5,，,P110,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP150/100mmHg,，,神清语明，步入病房，查体合作，体位自如，全身皮肤及粘膜无苍白及黄染，颈下、腋下、腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大，右眼摘除，左眼对光反射正常，鼻翼无扇动，鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺停诊未闻及干湿啰音，心率,110,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢肌力,5,级，肌张力正常，双下肢无浮肿。无病理反射。,4,查体：T36.5，P110次/分，R18次/分，,为明确诊断，还需要了解哪些资料？,5,为明确诊断，还需要了解哪些资料？5,1.,血常规（,2015.2.28,）白细胞,15.9109/L,，中性粒细胞比,87.6%,。血小板,670109/L,淋巴细胞比,8.8%,，单核细胞比,2.1%,。,2.,尿常规（,2015.2.28,）蛋白,2,，,糖,4,，酮体,。,3.,血生化（,2015.3.2,）尿素,17.08mmol/L,，肌酐,255.58mmol/L,，尿酸,535.65mmol/L,，,葡萄糖,34.17mmol/L,，总胆固醇,8.10mmol/L,，甘油三脂,10.15mmol/L,，,LDLc5.0mmol/L,，,Na133mmol/L,，,K,。,4.,头,CT2015.3.1,：左额叶见片状低密度影，脑沟裂略增宽，加深，中线居中。结论脑梗塞，轻度脑萎缩。,5.,彩超时脂肪肝，肝右叶强回声 钙化灶或肝内胆管结石。胆囊结石，双肾皮质回声增强，皮髓界限欠清。,6,1.血常规（2015.2.28）白细胞15.9109/L，,血气分析,血酮体,7,血气分析7,诊断什么？,8,诊断什么？8,2,型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,高血压病,3,级,脑梗死,9,2型糖尿病9,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。,10,糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激,定义：,DKA,高血糖,酸中毒,酮症,11,定义：DKA高血糖酸中毒酮症11,【病因病理】,（一）发病因素,1,与糖尿病病型的关系：,1,型糖尿病患者有自发酮症倾向。,2,型则多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现。,12,【病因病理】（一）发病因素12,DKA诱因有哪些？,13,DKA诱因有哪些？13,忘记服药或,注射胰岛素,严重疾病或,手术期间处理失当,高血糖情况下,剧烈运动,饮食过量,2.,诱发因素：,14,忘记服药或严重疾病或高血糖情况下饮食过量2.诱发因素：14,15,15,DKA,发病的基本环节,：,胰岛素,生长激素,皮质醇,儿茶酚胺,胰高糖素,16,DKA发病的基本环节：胰岛素生长激素16,发病机制,17,发病机制 17,病理生理,严重失水,酸中毒、酮血症,电解质紊乱,中枢神经功能紊乱,18,病理生理 严重失水18,DKA,的临床表现,呼吸快而深,神智不清或昏迷,严重剧渴,血糖，尿酮升高,恶心、呕吐,19,DKA的临床表现呼吸快而深神智不清或昏迷严重剧渴 血糖，尿,【临床表现】,一、症状,（一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等）。,（二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。,（三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。,（四）神经系症状头痛 嗜睡、甚至昏迷。,20,【临床表现】一、症状20,二、体征,（一）神志改变。,（二）,kussmaul,呼吸，烂苹果气味。,（三）明显的脱水症状。,（尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝）,（四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。,（五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。,21,二、体征 21,【实验室及其他检查】,1,一般检查,尿糖,：强阳性。,尿酮,：阳性。,血象,:,白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。,2,生化检查,血糖,：,16,7,33,3mmol/L,。,血酮,：可超过,8,6mmol/L,。,血,PH,值,，,CO,2,CP,。,PH7.1,或,CO2CP10mmol/L,重度酸中毒,PH,在,7.1,7.2,或,CO2CP,在,10,15mmol/L,中度酸中毒,PH,7.2,或,CO2CP,在,15,20mmol/L,轻度酸中毒,血清电解质：钠、氯化物,。,K,。,血尿素氮、肌酐,。,血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶,。,22,【实验室及其他检查】1一般检查22,诊断依据：,1,、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。,2,、神志改变。,3,、皮肤干燥、失水、,Kussmaul,呼吸，酮味。,4,、,血糖、血酮过高,。,5,、,尿糖、尿酮阳性,。,6,、,血二氧化碳结合力,及,血,PH,值,降低。,23,诊断依据：1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。23,24,24,鉴别诊断,25,鉴别诊断25,鉴别诊断,注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。,饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状。,BS5mmol/L,，,PH7.35,血糖正常或增高,28,乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis,治疗：,(,一,),治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。,“先盐后糖，先快后慢”,29,治疗：(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血,(,二,),治疗措施,补液总量约原体重的,10%,如无心衰，前,2h,入,1000-2000ml,，先快后慢，头,24,小时总输液量,40005000ml,先输,NS,，血糖降至,13.9mmol/L,改,5%GS,可同时胃肠补液，占总量,1/31/2,输液：,30,(二)治疗措施补液总量约原体重的10%输液：30,小剂量,Ins(0.1U/Kg/,小时）静滴,血糖下降速度,3.96.1mmol/L/,小时,治疗,2,小时后血糖无肯定下降（,40ml/h,，补；,尿量,40ml/h,，不补,3,）治疗前高于正常或尿量,30ml/h,，不补,4,）酮症酸中毒纠正后口服数日,32,3补钾补钾原则：32,4,补碱,PH7.1,或,CO,2,CP10mmol/L,补碱用,5,NaHCO,3,。,当血,PH,7.2,或,C0,2,CP,13.5mmol/L,时停止补碱。,33,4补碱PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用,5,消除各种诱因积极治疗各种合并症,休克,严重感染,心肌梗塞、心力衰竭、心律失常,肾衰竭,脑水肿,34,5消除各种诱因积极治疗各种合并症34,