单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,房颤（房扑）的药物治疗,北京协和医院 方全,2008,年,5,月 沈阳,房颤,房扑,首次发现,阵发性,（自己终止,7,天）,阵发性,（自己不能终止,但持续,7,天,不同类型房颤的相互关系,不同年龄组的房颤患病情况,两项研究,(Framingham;Cardiovascular,Health Study),中不同年龄组房颤发病情况,不同程度心衰的房颤患病情况,NYHA,房颤患病,(%),研究,I4,SOLVD-Prevention,II-III10-26,SOLVD-Treatment;CHF-STAT MERIT-HF(99);DIAMOND-CHF,II-IV12-27,CHARM(2003);Val-HeFT(2003),III-IV20-29,Middlekauff(1991);Stevenson(1996);ESICA(1994),IV50,CONSENSUS(1987),无瓣膜病房颤患者风险增加（倍数）,房颤的主要电生理机制,造成房颤的可逆因素,饮酒,手术,电击,心肌梗死,心包炎,心肌炎,肺栓塞,甲亢,房颤治疗目的和需要考虑的问题,目的,心室率控制,预防血栓栓塞,恢复和维持窦性心律,需要考虑的因素包括：患者年龄；房颤持续时间和类型；症状轻重；伴随的其他心脏情况和用药,室率控制与节律控制的研究比较,临床试验,病例数,窦律维持,(%),(Rate/Rhythm),随访（年）,AFFIRM,4080,35,vs,63,3.5,RACE,522,10,vs,39,2.3,PAF,252,10,vs,56,1,STAF,200,11,vs,26,1.6,HOT-CARE,205,ND,vs,64,1.7,室率控制与节律控制的研究比较,临床试验,心血管死亡,(Rate/Rhythm),卒中,出血,(Rate/Rhythm),RACE(2002),18/18,ND,12/9,PIAF(2000),1/1,ND,ND,STAF(2003),8/3,1/5,8/11,AFFIRM(2002),167/164,77/80,107/96,HOT CAF(2004),0/2,0/3,5/8,房颤心室率控制,房颤的心室率控制,药物为首选,阻滞剂,钙拮抗剂,洋地黄,房室结消融,有效控制心室率,明显缓解症状,右心室尖起搏对心功能的负面影响,房颤的心室率控制,心率控制的目标,休息时,60,80/,分,中等量运动时,90,115/,分,Holter,记录不超过年龄调整的极量运动心率,6,分钟步行最大心率不超过,110/,分,快速心室率的不良血流动力学和临床后果,APT(Ablate and Pace Trial),显示房室结消融和起搏使,EF,改善，心动过速复发使预后恶化,房颤心室率控制的,I,类指征,1.,持续性和慢性房颤,(Level of Evidence:B),2.,无预激综的急性病例,(Level of Evidence:B),阻滞剂和钙拮抗剂（异博定，地尔硫卓）,有心衰和低血压的患者慎重。,3.,有心衰而无预激的患者,静脉地高辛或胺碘酮,(Level of Evidence:B),5.,口服地高辛适合于控制休息时心室率，,适合房颤伴心衰、左心室功能不全或无法挪动的病人,(Level of Evidence:C),4.,活动时有房颤相关症状，需要调整药物剂量使心率保持在生理范围,(Level of Evidence:C),1.,地高辛与,阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂对控制房颤患者休息和运动时心率有效,.,(Level of Evidence:B),2.,药物控制不良或因副作用无法使用时可以考虑房室结消融,.,(Level of Evidence:B),3.,其他药物控制无效或禁忌时可以使用静脉胺碘酮控制心室率,(Level of Evidence:C),4.,房颤合并旁路的患者不考虑电转复时可以使用静脉普鲁卡因胺或,伊布利特,(Level of Evidence:C),房颤心室率控制的,IIa,类指征,1.,当心室率无法用,阻滞剂、钙拮抗剂和或地高辛控制时考虑使用口服胺碘酮控制心率,(Level of Evidence:C),2.,有旁路的房颤血流动力学稳定时可以用静脉普鲁卡因胺、达舒平、,伊布利特,(Level of Evidence:B),3.,房室结消融适合药物控制困难，开始出现心动过速心肌病时,(Level of Evidence:C),房颤心室率控制的,IIb,类指征,1.,阵发性房颤不应该以洋地黄为唯一的心率控制药物,(Level of Evidence:B),2.,未做药物尝试以前不能进行房室结消融控制心室率,(Level of Evidence:C),3.,伴心衰的房颤不能使用静脉非二氢吡啶类药物，以免加重心衰,(Level of Evidence:C),4.,有预激的房颤不能使用静脉洋地黄或非二氢吡啶钙拮抗剂，以免加快心室率,(Level of Evidence:C),房颤心室率控制的禁忌征,合并房扑的房颤处理,房扑时心室率的控制用药类似房颤，但是,房扑的心室率控制常常较为困难,心室率未控制前不能使用普罗帕酮，以免造成心室率加快,房扑电转复能量要求较低,刺激方式使房扑转为房颤时心室率较易控制,射频消融是有效的治疗方法,转复窦律和窦律维持,房颤药物转复的适应征,I,类指征,可用于房颤转复的药物包括：普罗帕酮、伊布利特、氟卡尼、多费利特,.,(Level of Evidence:A),房颤药物转复的适应征,IIa,类指征,1.,胺碘酮,(Level of Evidence:A),2.,单剂口服（囊肿药片）：,包括普罗帕酮或氟卡尼用于院外转复。,使用的前提是：院内使用证实安全，无病窦或,AVN,障碍、束支阻滞、,QT,延长、,Brugada,综合征或器质性心脏病，,若是房扑则需要先给,阻滞剂或钙拮抗剂以免快速心室反应,.,(Level of Evidence:C),3.,当不急于心律转复时，阵法或持续房颤可以院外使用胺碘酮,(Level of Evidence:C),IIb,指征,奎尼丁或普鲁卡因胺，但疗效不确切,(Level of Evidence:C),禁忌征,地高辛和施太可不推荐用于房颤转复,(Level of Evidence:A),奎尼丁、普鲁卡因胺和多费利特不能院外用于房颤转复,(Level of Evidence:B),房颤药物转复的适应征,七天以内房颤药物转复推荐,证实有效的药物,给药途径推荐级别,多费利特 口服,I,氟卡尼 口服或静脉,I,伊布利特 静脉,I,普罗帕酮 口服或静脉,I,胺碘酮 口服或静脉,IIa,疗效稍弱或研究不充分的药物,药名给药途径推荐级别,达苏平,静脉,IIb,普鲁卡因胺静脉,IIb,奎尼丁,口服,IIb,七天以内房颤药物转复推荐,不应该使用的药物,药名给药途径推荐级别,地高辛,口服或静脉,III,施太可 口服或静脉,III,七天以内房颤药物转复推荐,七天以上房颤药物转复推荐,证实有效的药物,药物 给药途径 推荐级别,多费里特,口服,I,胺碘酮,口服或静脉,IIa,伊布利特,静脉,IIa,疗效稍弱或研究不充分的药物,达苏平,静脉,IIb,氟卡尼,口服,IIb,普鲁卡因胺,静脉,IIb,普罗帕酮,口服或静脉,IIb,奎尼丁,口服,IIb,七天以上房颤药物转复推荐,不应该使用的药物,药名给药途径推荐级别,地高辛,口服或静脉,III,施太可,口服或静脉,III,七天以上房颤药物转复推荐,房颤有效,转复,药物的剂量推荐,剂量,副作用,胺碘酮,口服：,0.2qidx7;0.2tidx7,0.2bidx7;0.2qd,维持,静脉：,150mg;,然后,0.5mg/min,低血压、心动过缓、长,QT,、,TDP,、胃肠不适、便秘、光敏感,普罗帕酮,口服：,450mg,静脉：,1.5 to 2.0,mg/kg,10-20min,低血压,房扑快速心室反应,伊布利特,1 mg/10 min;,必要时重复,1 mg,QT,延长和,TDP,维持,窦律常用剂量表,剂量,副作用,胺碘酮,0.1-0.4,光敏感、肺毒性、神经病变、胃肠不适、心动过缓、,TDP,（罕见）、肝毒性、甲状腺功能不全、眼底并发症,普罗帕酮,450-900mg,室速、心衰、转换成房扑 伴速心室反应,施太可,160-320mg,TDP,、心衰、心动过缓、加重气道痉挛性慢阻肺,增加,DC,复律成功率的药物,增加成功率，预防,IRAF,抑制,SRAF,和维持治疗级别,推荐级别,/,证据水平,胺碘酮,I/B,伊布利特,？,/B,普罗帕酮,I/B,施太可,I/B,对,RAA,系统起调节作用的药物,临床和实验研究显示,ACEI,降低房颤，可能的机制为,降低心房压力,减少房性早搏,减轻纤维化,减少房颤复发,他丁类降脂药,降低房颤转复后的复发,机制不很清楚可能包括,延缓冠心病进展,抗炎和抗氧化作用,抗心律失常作用，可能与对细胞膜离子转运的影响有关。,小结,房颤的药物治疗仍然具有不可替代的作用,控制心室率,洋地黄对休息时心率控制有效,阻滞剂对活动时心率控制有效,洋地黄加阻滞剂或钙拮抗剂增加效果,少数患者加用胺碘酮有效,未尝试用药物控制心室率前不能做房室结消融,小结,节律控制,7,天以内使用：伊布利特、胺碘酮、普罗帕酮,7,天以上使用：伊布利特、胺碘酮,维持窦律的药物：胺碘酮、普罗帕酮、施太可,增加,DC,成功率的药物：胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、施太可,可能减少房颤发作的其他药物：他丁类和,ARB,谢谢,TABLE 19.Vaughan Williams Classification of,Antiarrhythmic,Drugs,Type IA,Disopyramide,Procainamide,Quinidine,Type IB,Lidocaine,Mexiletine,Type IC,Flecainide,Propafenone,Type II,Beta blockers(e.g.,propranolol,),Type III,Amiodarone,Bretylium,Dofetilide,Ibutilide,Sotalol,Type IV,Nondihydropyridine,calcium channel antagonists(,verapamil,and,diltiazem,),