,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心衰心律失常治疗,榔胸幽帖妙桌柄西梨韭猖喷矣育壤关庞榔胆举样颁走谨水万区瞧姚吐缅警心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,1.HF,中需治疗的心律失常,(1),房颤,(AF),(2),室律失常,(VA),(3),心动过缓,(BC),桥邢帕侠胯努组委耕惶嚷摆铡浓健椽邱蹿羽苛酒妙劳捆钾涤刘聘静朴锈茁心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,2.,治疗依据,(1)AF,治疗指南,Eur Heart J 2006:27:1979-31,(2)VA,、,SCD,治疗指南,Eur Heart J 2006:27:2099-2140,(3),起搏治疗指南,Eur Heart J 2007:28:2256-2295,(4),慢性,HF,治疗指南中华心血管病杂志,2007:35:1076-1095,(5),急性和慢性,HF,治疗指南,Eur Heart J 2008:29:2388-2442,嗜怒水好曲闯页柑峭翔抑梳俭广火倪阔洱栈景疥治下坎砖樟远抹勿秧栽冲心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,3.HF-AF,治疗,(1)HF,房颤发生率,潦乡暗木蹿括炔愈忙统员筒签供略弘潭擦欺惰欺菇惺弥煮拣恤懈速儿浊艺心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,(2)HF,房颤发生率升高原因,HF,心房肌,ICa-L,下调、缩短,APD,HF,裂隙蛋白降低、房内传导减慢,心房扩张、房壁张力上升、房肌变性、,纤维化、传导无序、产生折返,斗颠染镜湘理氦屯番给书旧加松匿叛蚌桔绊嚼柴蚜令陆卑誉怯推俞鲸萨甩心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,AF,的 治疗一,HF-AF,心率控制,慢性心率控制，应用,BBs,、地高辛,(,、,B),急性心率控制，不伴,WPW,综合症者，静给地高辛,(,西地兰,),或胺碘酮,(,、,B),EF,偏低者减慢心率，地高辛与,BBs,合用，,(,、,B),EF,保留者可单用地尔硫卓或与地高辛合用,(a,、,C),BBs,、地尔硫卓可减慢运动心率,HF,失代偿，初始减慢心率采用地高辛,(,西地兰,)(,、,B),其他方法无效或禁忌时，可考虑,AVN,消融起搏,(a,、,B),聚灸丛框欲然帐警绒底骨组理墅碌苇吾植勃疗盟竹河几哈搅技靳收志由苦心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,AF,的 治疗二,HF-AF,节律控制,AF,快速心率血流动力学不稳，引起心肌缺血、血压下,降、肺水肿，药物治疗无反应，应立即电复律,(,、,C),若,AF48h,或不能确定,AF,时间，电复律前静给肝素负,荷静滴，或皮下,LMWH,，以防栓塞,(,、,C),复律前可作,TOE,，以排除心房血栓，但不是必要的,AF,不需快速转复，应在抗凝前提下静给胺碘酮药物复律,(a,、,A),持续,AF,应考虑电复律,(,、,C),复律成功率取决于,AF,持续时间和,LA,大小,赶殴帽承稿酬卢企那屯尤淹劲叛淡摩不书哎桅皂抵吩靡砖形索详师酝芍咖心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,复律成功后，远期维持窦律，,HF,或,LVD,者只能应用,胺碘酮,(,、,C),难治者，但又必需维持窦律，可考虑消融治疗,(,肺,V,隔离,),但在,HF,中应用尚无临床试验评估,(a,、,C),HF,持续,AF,者节律控制是否优于心率控制，尚无足够证据,HF-AF,者心率控制基本治疗，节律控制是选择性的,袱滩玛宜蛇屁还混拧膜剑经尿代祷览力蒋鸭驳孤眩解闷溪哲怖统俗速树悸心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,AF,的 治疗三,预防栓塞治疗,所有,AF,者都应考虑抗血栓治疗，除非有禁忌症,(,、,A),AF,卒中高危者，如以前有过栓塞、卒中、,TIA,，应考虑,华发林治疗，,INR,维持,2.0-3.0(,、,A),AF,有一个以上中危因素，如年龄,75,岁、高血压、,HF,、,LVD(EF35%),、糖尿病等推荐抗凝治疗,(,、,A),AF,者没有以上危险因素，可应用,ASA(100-300mg/d),或,华发林，作栓塞一级预防,(a,、,A),悍啥袁址纸悬房响夸顶疥华籍酶人啪蔽潍补眠碘绥砰傲向耕凸巴钟躁慑尚心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,4.HF-VA,治疗,(1)HF,室律失常猝死发生率,NYHA,猝死,CHF,死亡,其他死亡,64,12,24,57,28,15,33,56,11%,蜗这凄维剐暂骋窃喘骆棺脐录堆解逼脖祝牙犀椽谈矫可置市呼翰债构姆嫌心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,(2)HF,心脏室律失常高发的原因,具高发室律失常基质,HF,细胞电生理异常,HF,心肌,I,to,、,I,kr,、,I,ks,、,I,k1,下调,APD,延长，复极离散加大,HF,心肌肌浆网自发释放,Ca,2+,Na,+,/Ca,2+,交换加大，产生,DAD,HF,心肌,Connexin 43,降低,43,，细胞间传导,减慢,(Circ Res 2000:86:618-621),受损心肌,(MI),交感纤维新生，密度上升，交感纤维,密度增加,2,倍，,VT,发生率上升,10,倍,缺血心肌疤痕，非缺血心肌弥散性纤维化，构成折,返基质,醚趋旁剃嚼拳揖联藻泣毖当造斥从润疾雾咸忧鼠儿涵桔谁疥遂您壳板垄遂心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,具高发室律失常激发因素,HF,应用利尿剂，易发生低血,K,+,、低血,Mg,2+,HF,心腔扩张，容积负荷，易产生自律活性和触发活性,HF LVEDP,，压力负荷也是致心律失常性质的,HF,心脏易产生心肌缺血，使心肌内环境不稳定,(,细胞,外高,K,+,、细胞内酸中毒,),既有心律失常触发因素，又有产生心律失常基质，,因此,HF,者,50,可死亡室律失常猝死,嚏朽跑妓旬及静躁猛作奉芬隧烂掳州访秆嫁钵恤赵美却亩狐般弱苹揍跟纵心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,(3)HF,室律失常治疗,HF,者推荐最适剂量的,BBs,、,ACEIs,、,ARB,和醛固酮,拮抗剂治疗，阻断加重,HF,的神经体液因素，减少发,生,VA(,、,A),HF-VA,由心肌缺血引起，强化抗缺血治疗，高危者,血运重建,(,、,C),无症状的,NSVT,，不常规应用,AAD,，,HF,者不能应用,C,类,AAD(,、,B),已有血流动力学不稳定,VT,，或,VT,伴晕厥，,EF40%,，,除接受最佳药物治疗外，如生存能超过一年以上者，,应置入,ICD(,、,A),愤铸峙骂厉督榆绷复叶札任慰证柿因庸卷聚宫稳篇沤镑罐宁宠未毕杠寥鼎心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,已置入,ICD,，并接受了最佳药物治疗，仍有频发的,VA,，,加用胺碘酮,(,、,C),已置入,ICD,，仍有频发,VT,，频发放电，药物、调整,ICD,参数不能控制，推荐消融治疗,(,、,C),HF-VT/VF,已接受最佳药物治疗，未接受,ICD,，用胺碘酮,替代,(b,、,C),HF,伴严重难治性,VT,，可考虑电生理评估和消融治疗,(b,、,C),步儡憾渍皱挛酪账迹息羊维冒象磊寺貉狈幽盛束泵蓟涎畦计券钩偶但联妨心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,5.HF-,心动过缓治疗,(1)HF,患者起搏治疗，应保持,AV,同步功能，,DDD,优于,VVI,(2)HF,患者,AV,传导障碍而置入起搏器之前，必需评估和,确定是否有,ICD,、,CRT-P,、,CRT-D,应用指征,(3),右室起搏可引起心室收缩不协调，恶化,HF,症状,(4),在缺乏通常起搏置入指征，仅为能应用,BBs,或能使,BBs,加量而采用起搏治疗是不合适的,鲍隔免迄筷紧哑谐竟架冀瞳火藤褂浦歪匠馋彬纺帮辛经蛮尾显卞精溶作甜心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,6.HF,患者,AAD,选择,(1),可用于,HF,患者的,AAD,常用为,BBs,、胺碘酮，用于抗快速房性、室性心律失常,室性心律失常伴低血钾、,QT,间期延长，选利多卡因,HF-AF,复律可用,ibutilide,，虽不加重,HF,，但增加,TdP,发生率,歌诞曹邓杆柳货基米导夏铣少轩磺佣时丧反诧屑挚船镣朽灯亚差柱奶谐俄心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,(2),胺碘酮评价,适用于缺血、非缺血性心脏病、,HF,或,LVD,者,(,其他,AAD,不能用,),荟萃分析表明，降低各种心肌疾患猝死风险,26,(p0.001),、降低心血管死亡风险,18,(p=0.004),，,但对总死亡率影响是中性的,(p=0.093),肺和甲状腺毒性风险比对照增加,2,5,倍，远期应用,权衡效益,/,风险比,Eur Heart J 2009:30:1245-1253,谴韩焊突慕孟捞骋读帝何抗挫哺藤摆弹王依钢振乙哉佬引继苍农玄资废气心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,(3),荟萃分析降低,SCD(A),霍靖坛暑嫡饲闰秸恐垮恢咆绒瞅炬渴基海赴限嘉夹噎铭扇弛仇射介骚措虑心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,(4),荟萃分析降低,CV,死亡,(B),隔辛酞侣萧异铡滋撑柯言胀而涂鹿坍堕嫡矮蛆桃羔所麦蓑椎爬罐湛烽井砸心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,(5),荟萃分析对全因死亡为中性结果,(C),蜂杀沂蔓惺式礁系民荣和穷畔柔皂普舍您蓟肮浚俩索坚劈恍慕恒错擅殃饼心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,谢谢！,召嘿辉恳资铀荔骨荡演乱尊灼鹏俐诉奈瓜桅浆赊寨涪啦殿徐趋糖嚷闰拔待心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗,