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结核性脑膜炎,2,一、定义:,结核性脑膜炎简称结脑,是由,结核杆菌,引起的脑膜的非化脓性炎症。约,6%,的结核病侵及神经系统,其中以结核性脑膜炎最为常见,由于结核性脑膜炎病程长,病情重,变化快,易反复,病人心理负担重。,在对此类病人的治疗过程中护理工作很重要。,2一、定义:,3,二、病因及发病机制,结脑是由结核分枝杆菌感染所致,本病的发病通常有两个过程,首先是,原发结核病,病变形成时,病灶内的结核杆菌可,经血行,而停留在脑膜、脑实质、脊髓内,形成隐匿的结核病灶,包括,结核结节、结核瘤,;当上述,病灶一旦破溃,,大量的结核菌直接进入蛛网膜下腔,引起结核性脑膜炎发病。,此外,脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,但较为少见。,从发病原理来看,结核性脑膜炎系,继发性结核病,,因此,,应重视查找原发病灶,,但也有少数病例,原发病灶已愈或找不到,对此类病例,应提高警惕,以免误诊。,3二、病因及发病机制结脑,4,脑脊液,脑脊液产生于各脑室脉络丛。,脑脊液是一种无色透明的液体,充满脑室和蛛网膜下隙,保护脑和脊髓免受外界振荡损伤,1.保护脑和脊髓免受外界振荡损伤,2.调节颅内压,3.参与脑和脊髓的代谢,4.维持正常pH,4脑脊液脑脊液产生于各脑,5,脑膜刺激征,软脑膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征,称,脑膜刺激征,。,临床表现:头痛、呕吐、颈项强直、克氏征、布氏征阳性,5脑膜刺激征软脑膜受到炎,6,病 理,PATHOLOGICAL,脑膜,弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核,结节,蛛网膜下腔,大量渗出物在颅底聚集,其次在,神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最,容易造成颅神经损害如,VII,、,III,、,IV,6病 理 PA,7,结核性脑膜炎的颅底渗出,7 结核性脑膜炎的颅底,8,结核性脑膜炎的病理分型,根据病理改变,结核性脑膜炎可以分为,4,型:,1.,浆液型,其特点是浆液渗出物只限于颅底,脑膜剌激征及脑神经障碍不明显,脑脊液改变轻微。,此型属早期病例。,2.,脑底脑膜炎型,炎性病变主要位于,脑底。,但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及颅神经障碍,有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状,脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。,此型临床上最为常见。,8结核性脑膜炎的病理分型,9,3.,脑膜脑炎型,炎症病变从脑膜蔓延到,脑实质。,可见脑实质炎性充血,多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血,有闭寒性脉管炎时,可见脑软化及坏死。部分病例可见,单发或多发结核瘤,。可引起局灶性症状。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以,3,岁以下小儿多见,,远较前两型严重,,病程长、迁延反复,预后恶劣,常留有严重后遗症。,93.脑膜脑炎型 炎症病,10,4.,结核性脊髓软硬脑膜炎型(脊髓型),炎性病变蔓延到,脊髓膜及脊髓,,除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型病程长、恢复慢,如未合并脑积水,死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。,104.结核性脊髓软硬脑,11,典型结脑 的,临床,表现分期,早期(约12周),性格改变,易激惹及结核中毒症状,继而出现呕吐,头痛。,中期(12周),表现烦躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫;脑膜刺激症状,颅内压高,若病情继续发展,可有惊厥发作,晚期(13周),以上症状加重,高热、意识模糊、惊厥,抽搐,呼吸不规则,危重时产生,脑疝,而死亡。,慢性期,经不规则治疗,或正规治疗效果不显著,或有部分原发耐药,使病程迁延达3个月以上。多有发热、脑膜刺激征、脑神经障碍及颅内压增高和脑积水症状。,11 典型结脑 的临床表,12,脑实质损害症状,(,1,)精神症状,如:萎靡、淡漠、谵妄或妄想等;,(,2,)部分性、全身性,癫痫,发作或癫痫持续状态;,(,3,)嗜睡、昏迷等意识障碍;,(,4,)肢体瘫痪分为两型:急性(卒中样)瘫痪多因结核性动脉炎所致,出现瘫痪、交叉瘫、四肢瘫或截瘫等;慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤,由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。,(5)脊髓受损症状:随着病情的进展病变可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根脊髓。表现神经根性疼痛,下肢活动障碍呈迟缓性瘫痪,膝反射亢进等。,12 脑实质损害症状,13,体症:,早期体征不明显,可为慢性病,发热、脉快、渐出现脑膜刺激征,如颈项强直、角弓反张、克氏征、布氏征阳性。幼儿可有囟门饱满、膨隆、锥体束征可呈阳性,腱反射可亢进或减弱。神经症状常见为动眼神经障碍,如眼睑下垂、斜视、复视、面神经麻痹,轻度偏瘫、瞳孔不等大,光反射消失等。,13体症:早期体征不明显,14,五、检查:,(,一,),常规检查:,血沉、结核抗体,(TB,AB),。,(,二,),脑脊液:,1,、典型的结脑脑脊液改变为:两低一高,糖和氯化物低,蛋白高,细胞数高,以单核细胞数高,2,、细菌学:涂片、集菌、结核菌培养、,PCR,。,3,、细胞学检查。,4,、免疫学:,IgG,增高,(,正常,6mg/L),。,14 五、检查:(一,15,(,三,)X,线胸片检查:,42%92%的患者肺部有病灶,其中粟立型肺结核者占44%左右。但胸片正常者,不能否定结脑。,(,四,),细菌学检查、痰涂片、培养查抗酸菌。,(,五,),脑,CT,或磁共振,(,六,),脑电图,(,七,),心电图,(,八,)B,超检查,15(三)X线胸片检查,16,鉴别诊断,(,一,),病毒性脑炎,(,二,),细菌性脑膜炎,(,三,),真菌性脑膜炎,常见新型隐球菌型脑膜炎,(,四,),流行性乙型脑炎,(,五,),脑脓肿,(,六,),脑肿瘤,16 鉴别诊断(,17,四、诊断,(,一,),有上述症状及体征。,(,二,),脑脊液检查:细菌学检查阳性可确诊本病,常规检查,蛋白定量增高或潘氏试验阳性、氯化物和糖降低、细胞数增多、分类以单核占优势,,IgG,增高有助诊断。,(,三,)X,线胸片检查对结核病变有助诊断。,(,四,),结素试验:阳性有助诊断,但阴性者不能排除本病。,(,五,),结核病接触史:儿童多有接触史。,(,六,),根据临床表现和实验室检查诊断分为结核性浆液膜炎、脑膜炎和脑膜脑炎三型。,17 四、诊断,18,治 疗,治疗成功关键在于早期诊断和有效抗结核药物的联合应用。,18治 疗 治,19,(,一,),支持疗法:,昏迷病人鼻饲、静脉营养支持治疗,注意水、电解质平衡。,(,二,),抗结核治疗:,疗程一般,1,年半左右。,(三)鞘内注射:,严重患者,慢性期患者或规范治疗疗效不佳者可鞘内注射异烟肼及激素。,(四)肾上腺皮质激素应用:,能 抑制炎症反应,有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎,从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;减轻脑水肿、降低颅内压、防止椎管阻塞的作用。早期应用效果比较好。,治 疗,19 (一),(五)降低颅内压:,1,、,20,甘露醇成人,125ml/,次,儿童,1,2g/kg/,次,,6,8,小时,1,次。,2,、甘油果糖,250ml/,次,,12,小时,1,次。,3,、速尿:成人,20,40mg/,次,儿童,2mg/kg/,次,静点,每日,2,3,次,4,、高渗葡萄糖:,50,葡萄糖,40,60ml,,静脉推注,,6,8,小时,1,次。,5,、脑积水者可行侧脑室引流。,20,(五)降低颅内压:20,21,鞘注的意义,联合鞘内注射异烟肼,使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用,还可以减少其全身用药的副作用及消化道副作用,尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。,鞘内注射异烟肼和地塞米松,因药物局部浓度高,能更有效地控制结脑的炎症,减少脑脊液的生成,也可防止脑膜粘连、增厚,从而改善,CSF,的循环及回吸收,有效减轻脑积水,快速降低颅高压,还可以减少激素全身应用的副作用;,21鞘注的意义 联,22,(,1,)可以充分稀释脑脊液,及早清除炎性渗出物,减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积,促进蛋白等物质的吸收,缩短病程,改善预后。,(,2,)无菌生理盐水的置换不但能松解粘连,而且置换出大量含有病菌及其毒素的脑脊液,还有利于炎症的冲洗、稀释、引流和修复。,(,3,)能改善脑脊液循环,有利于脑脊液吸收,防止脑脊液循环发生障碍,防止蛛网膜粘连及脑积水发生。,(,4,)防止脑疝形成:置换出部分脑脊液,快速降低颅高压,迅速缓解临床症状,同时避免发生脑疝,也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质紊乱。,脑脊液置换的意义,22(1)可以充分稀释脑,23,护理,合理有效的护理是提高结核性脑膜炎的治愈率、降低病死率的重要保证。这样就要求护士有高度的责任心,密切观察病情变化,积极主动地配合医生抢救治疗,精心护理,促进病人早日恢复。,23护理合理有效的护理是,24,护 理,一般护理,(,1,),早期病人应绝对卧床休息,抬高头部15,。,30,。,,注意通风,将病人安置在小房间,避免多次搬动病人颈部或突然变换体位,并保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡,护理操作尽量集中进行,动作要轻柔。,(,2,)注意避免医源性感染和交叉感染。在护理病人过程中,应严格执行护理操作常规,以免发生医源性感染和院内交叉感染,给病人造成不应有的痛苦。,(,3,)保持口腔和皮肤清洁,做好口腔护理。防止发生口腔炎。做好皮肤护理,保持床铺平整、清洁干燥,经常翻身,防止褥疮发生。昏迷眼不能闭合者,可涂眼膏并用纱布覆盖,保护好角膜。,(,4,)注意病人安全,如有烦躁不安者,就注意保护,以免外伤。,(5)做好饮食护理,保持水、电解质平衡,为病人提供足够热量、蛋白质及维生素食物,以增强机体抗病能力。,24 护,25,密切观察病情变化,1,、,意识的观察,意识是人体生命活动的外在表现,它能准确反映大脑的功能状态。如出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等,应及时通知医生做相应处理。,2,、瞳孔的观察,主要观察瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏等。如瞳孔出现忽大忽小且对光反射迟钝或消失,并伴有意识障碍加深等,则提示有脑疝形成,应通知医生积极抢救治疗。,3,、体温、脉搏、呼吸、血压的观察,发热患者应按时测量体温,并观察热型做好记录。轻型患者脉搏、呼吸、血压多无变化或有轻度改变;对重型的结核性脑膜炎患者,如测得血压升高、恶心、呕吐、脉搏增快、呼吸深慢,则提示颅内压升高,应积极配合医生进行脱水降颅内压处理,防止脑疝的发生。,25密
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