Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,闭经(b jn)诊断治疗指南解读,第一页，共39页。,本指南仅针对病理性闭经；,由中华医学会妇产科分会妇科(fk)内分泌学组制定；,广泛征求国内专家意见；,适用于全国各级医疗卫生机构及妇科(fk)执业医师对闭经的诊断和治疗；,将在中华妇产科杂志发布；,背景(bijng)介绍,第二页，共39页。,提 要,闭经(b jn)的定义和分类,1,闭经的病因,2,闭经的诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),3,闭经的治疗原则,2,第三页，共39页。,定 义,原发闭经：,年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经(yujng)还未来潮。,继发闭经：,正常月经(yujng)建立后月经(yujng)停止6个月，或按自身原有月经(yujng)周期停止3个周期以上。,第四页，共39页。,分 类 按生殖轴病变(bngbin)和功能失调的部位,下丘脑性闭经,垂体性闭经,卵巢性闭经,子宫性闭经,下生殖道发育异常性闭经,第五页，共39页。,分 类 按WHO分类(fn li),型：,FSH,升高，提示卵巢功能衰竭,型：有内源性雌激素产生、,FSH,及,PRL,水平正常,型：无内源性雌激素产生，,FSH,水平正常或低下，,PRL,正常，无下丘脑,-,垂体器质性病变的证据,第六页，共39页。,提 要,闭经的定义(dngy)和分类,1,闭经的病因,2,闭经的诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),3,闭经的治疗原则,2,第七页，共39页。,闭经(b jn)的病因,原发性闭经,继发性闭经,下丘脑性闭经,功能性,应激性闭经,运动性闭经,神经性厌食,营养相关性闭经,基因缺陷或器质性,单一,GnRH,缺乏症,下丘脑浸润性疾病,下丘脑肿瘤,头部创伤,药物性,功能性,应激性闭经,运动性闭经,营养相关性闭经,器质性,下丘脑浸润性疾病,下丘脑肿瘤,头部创伤,药物性,垂体性闭经,垂体肿瘤,空蝶鞍综合征,先天性垂体病变,垂体单一性促性腺激素缺乏症,垂体生长激素缺乏症,垂体肿瘤,空蝶鞍综合征,希恩综合征,第八页，共39页。,头痛、溢乳或高PRL血症 MRI、CT,正常月经(yujng)建立后月经(yujng)停止6个月，或按自身原有月经(yujng)周期停止3个周期以上。,成人(chng rn)低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；,适用人群：青春期性幼稚患者及成人(chng rn)低雌激素血症,地屈孕酮(yn tn)20mg/天 1014天,根据患者的病因处理和治疗；,头痛、溢乳或高PRL血症 MRI、CT,基因缺陷或器质性闭经,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,CC 50mg150mg/天5天+FSH/HMG,雄激素不敏感综合征,不完全性 可存在腋毛、阴毛，外生殖器性别不清,型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常,型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭,第三十四页，共39页。,评估雌激素水平以确定闭经程度,原发性闭经,继发性闭经,卵巢性闭经,先天性性腺发育不全,染色体异常,特纳综合征及其嵌合型,染色体正常,46,，,XX,单纯性腺发育不全,46,，,XY,单纯性腺发育不全,酶缺陷,17,-,羟化酶缺乏,17,20,碳链裂解酶缺乏,芳香化酶缺乏,卵巢抵抗综合征,卵巢早衰,特发性,免疫性,损伤性,子宫性闭经及,下生殖道发育异常性性闭经,子宫性,MRKH,综合征,雄激素不敏感综合征,宫腔宫颈粘连,感染性 多见于结核性感染,创伤性 多次人工流产及刮宫史,下生殖道发育异常性,宫颈闭锁 阴道闭锁,处女膜闭锁 阴道横隔,闭经(b jn)的病因,第九页，共39页。,下丘脑性闭经(b jn),特点(tdin)：下丘脑合成和分泌GnRHFSH、LH,功能性下丘脑性闭经,应激性闭经,运动性闭经,神经性厌食,营养相关性闭经,基因缺陷或器质性闭经,基因缺陷性闭经,Kallmann综合征,器质性闭经,下丘脑肿瘤(zhngli)、炎症、创伤、化疗,药物性闭经,第十页，共39页。,垂体(chut)性闭经,先天性垂体Gn缺乏症,垂体肿瘤,最常见：分泌(fnm)PRL的腺瘤,空蝶鞍综合征,希恩综合征,特点：垂体合成(hchng)和分泌LH,PRL,第十一页，共39页。,卵巢(luncho)性闭经,先天性性腺发育不全 性腺呈条索状，性征幼稚,染色体异常型（45，XO及其嵌合体）,染色体正常型（46XX;46XY）,酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）,17-羟化酶,17,20碳链裂解酶,芳香化酶缺乏,卵巢抵抗(dkng)综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育和排卵）,卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降）,特点(tdin)：FSH 、LH,第十二页，共39页。,子宫性及下生殖道发育(fy)异常性闭经,先天性无子宫（MRKH综合征）,卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常，子宫发育异常,雄激素不敏感综合征（46，XY，性腺是睾丸，T为正常男性(nnxng)水平）,完全性外生殖器女性型，发育幼稚、无性毛发育,不完全性 可存在腋毛、阴毛，外生殖器性别不清,宫腔粘连,下生殖道发育异常导致的闭经,第十三页，共39页。,其他(qt),雄激素增高的疾病,多囊卵巢综合征排卵障碍及雄激素过多症,分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行性加重,卵泡膜细胞增殖症 可出现男性化体征,CAH 肾上腺皮质增生(zngshng)和肾上腺合成雄激素增加,甲状腺疾病,甲亢,甲减,第十四页，共39页。,提 要,闭经的定义(dngy)和分类,1,闭经的病因,2,闭经的诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),3,闭经的治疗原则,2,第十五页，共39页。,闭经(b jn)的诊断,病史,月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、,可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况,体格检查,智力、身高、体重、第二性征、发育畸形、皮肤色泽、,毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、,原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失,妇科检查,内、外生殖器发育情况、宫颈粘液,实验室辅助检查,激素测定、染色体核型检查,其它辅助检查,超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查,第十六页，共39页。,月经史,婚育史,服药史,子宫手术史,家族史,发病可能起因和伴随症状,有无嗅觉缺失,原发性闭经应了解青春期生长和发育(fy)进程,就诊时性征发育(fy)及用药情况,诊断(zhndun)-病史,第十七页，共39页。,诊断(zhndun)-体格检查,智力,身高,体重,第二性征(d r xn zhn)发育情况,其他,有无体格发育畸形,甲状腺有无肿大,乳房有无溢乳,皮肤色泽及毛发分布,原发性闭经性征幼稚，低 Gn者还应检查嗅觉有无缺失,第十八页，共39页。,内、外生殖器发育情况及有无畸形,已婚妇女可通过检查阴道及宫颈粘液了解体内(t ni)雌激素的水平,诊断-妇科(fk)检查,第十九页，共39页。,评估雌激素水平以确定闭经程度,孕激素试验,有撤药出血 体内有一定内源性E影响,无撤药出血 内源性E低落,子宫病变,雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素）,有撤退性流血 排除子宫性闭经,无撤退性流血 确定子宫性闭经,激素测定,PRL、TSH 两者均高甲减；PRL单独 高PRL血症,FSH、LH,FSH40IU/L(相隔一月，两次以上)卵巢功能衰竭；,FSH20IU/L 卵巢功能减退,LH40IU/L,卵巢性闭经,下丘脑,-,垂体性闭经,排除中枢器质性病变,LH25ng/mL),TSH,正常，,PRL,100ng/mL,MRI,检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤,PRL,水平升高,TSH,水平升高,均正常,特发性高,PRL,血症,PRL100ng/mL,无撤退性出血,第二十四页，共39页。,提 要,闭经(b jn)的定义和分类,1,闭经的病因,2,闭经的诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),3,闭经的治疗原则,2,第二十五页，共39页。,闭经的治疗须关注的生殖(shngzh)健康问题,精神心理问题；,低雌激素血症引起的健康问题；,对有内源性雌激素的闭经患者(hunzh)的子宫内膜保护；,排卵功能障碍引起的不育问题；,第二十六页，共39页。,闭经(b jn)的治疗原则,病因治疗,雌激素替代或/及孕激素治疗,针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗,诱发排卵,辅助(fzh)生育治疗,第二十七页，共39页。,神经精神应激性闭经,精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；,低体重或消瘦原因,调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；,运动性闭经,适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；,下丘脑、垂体及卵巢,肿瘤,（不含分泌,PRL,的肿瘤）,酌情手术去除肿瘤；,含,Y,染色体的高,促性腺性激素闭经,其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；,生殖道畸形经血,引流障碍,手术矫正使经血流出道畅通；,其它原因引起的闭经,根据患者的病因处理和治疗；,病因(bngyn)治疗,第二十八页，共39页。,雌激素替代(tdi)或/及孕激素治疗,适用人群：青春期性幼稚患者及成人(chng rn)低雌激素血症,用药原则：,对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。,成人(chng rn)低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。,青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。,有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。,有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，使子宫内膜定期撤退。,对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如复杂性子宫内膜增生及不典型增生则应采用高效孕激素全周期疗法。,第二十九页，共39页。,药物,剂量,用药时间,黄体酮针剂,20mg/,次，,1,次,/,天，肌注,5,天,醋酸甲羟孕酮,10mg/,次，,1,次,/,天，口服,8,10,天,地屈孕酮,10mg/,次，,1,次,/,天，口服,10,天,微粒化黄体酮,200mg/,次，,1,次,/,天，口服,10,天,孕激素试验(shyn)药物使用指南,第三十页，共39页。,身高尚未达到预期身高,起始剂量(jling)应从小剂量(jling)开始，17-雌二醇日,戊酸雌二醇日,结合型雌激素日,身高达到预期身高,可增加剂量(jling)，促进性征发育,17-雌二醇1mg/日,戊酸雌二醇1mg/日,结合型雌激素日,E,P,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25