Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,羊水栓塞病例(bngl)及治疗过程,第一页，共46页。,女性，35岁，身高(shn o)164cm，体重99kg。,停经9月入院待产，超声示双胎妊娠。,既往体健。,术前检查：尿蛋白（+），羊水过多。,诊断为双胎妊娠，羊水过多，子痫前期（轻度）。,病人(bngrn)资料,第二页，共46页。,L2-3间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外麻醉(mzu)，麻醉(mzu)平面达T8水平。,手术开始前快速输注6%羟乙基淀粉500ml扩容，继以乳酸钠林格氏液持续输注。,麻醉(mzu)方式,第三页，共46页。,9时05分手术开始，BP 110/70mmHg，HR 95次/分，SpO2 100%。,9时14分、16分人工破膜分别娩出两女婴，1分钟Apgar评分均为10分。,胎盘胎膜(ti m)娩出完整，宫缩欠佳，给予卡前列腺素氨丁三醇250g肌注及缩宫素20u肌注，宫缩好转，行子宫缝合。,疾病(jbng)过程,第四页，共46页。,9时25分突然出现恶心、呕吐，测BP 85/55mmHg，HR 120次/分，继之出现剧烈咳嗽、胸闷憋气，伴SpO2下降至95%。,考虑羊水栓塞，立即面罩(minzho)大流量吸氧，同时静脉静脉注射地塞米松20mg，甲基强的松龙50mg，另甲级强的松龙450mg入100ml生理盐水静滴。,持续约5min后患者自觉症状明显改善，血压升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2 100%。,第五页，共46页。,继续手术缝合，术后送ICU严密监测(jin c)无任何异常，1小时后送返病房。,术后恢复顺利，7天后痊愈出院。,第六页，共46页。,羊水栓塞定义：AFE是由于羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重(ynzhng)症状的综合征，发病率约为1:8000-80000，死亡率高达50%86%。,病因学：羊水中的有形物质(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等)进入母体血循环而引起的一系列病理生理变化。,羊水(yngshu)栓塞,第七页，共46页。,AFE发病(f bng)机理,AFE确切发病机制尚不完全明确。,有学者认为可能是一种无抗体(kngt)参加的过敏样反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓激肽和血栓素A2等致敏介质，诱发支气管痉挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血症、肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急性肺水肿、休克、呼吸循环衰竭或DIC，严重者可致心跳骤停。,第八页，共46页。,肺小动脉栓塞 肺血管痉挛,肺动脉高压,左心回流量(liling)左心排出量,急性肺水肿,循环衰竭,急性右心衰,休克,凝血功能障碍:,激活(j hu)凝血系统,激活(j hu)纤溶系统,出血,DIC,支气管痉挛 支气管分泌,氧气交换(jiohun)障碍,羊水及其内容物,母体血循环,肺循环,过敏反应,呼吸衰竭,低氧血症,呼吸性酸中毒,器官损害,肾功能衰竭,第九页，共46页。,AFE高危(o wi)因素,宫缩剂使用不当致子宫过强收缩,胎膜早破或人工破膜,高龄产妇或多胎经产妇,过期妊娠、巨大儿,死胎,前置胎盘、胎盘早剥,手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等导致病理性血窦开放(kifng),过敏性体质,第十页，共46页。,羊水(yngshu)栓塞三要素,胎膜破!,有较强的宫缩!,血管(xugun)开放!,第十一页，共46页。,临床表现,早期临床多数表现为突发咳嗽、气急、发绀、呕吐、寒战、烦躁不安、昏迷及血压降低、肺部啰音等前驱症状和体征。,如羊水(yngshu)侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复；如羊水(yngshu)混浊或入量较多时相继出现以下典型的临床表现。,第十二页，共46页。,呼吸循环衰竭：,暴发型：前驱(qinq)症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。,缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。,全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾向,多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐、昏迷。,第十三页，共46页。,诊断(zhndun),主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。,辅助检查,X线摄片：典型者可见(kjin)双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。,肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。,DIC实验室检查,第十四页，共46页。,1.血小板100 109/L或进行性下降;,2.纤维蛋白原15秒;,4.三P试验阳性;,5.试管法凝血时间(shjin)30分钟;,6.血涂片可见破碎的红细胞.,以上检查有三项阳性方能诊断DIC,DIC实验室检查(jinch)的依据,第十五页，共46页。,3P试验是血浆鱼精蛋白副凝试验的简称(jinchng)。凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性纤维蛋白单体复合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性，纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。因此，该试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常值为阴性。,3P试验阳性，常见于弥散性血管内凝血（DIC）伴继发性纤溶的早期。,第十六页，共46页。,AFE临床(ln chun)诊断国家标准,产妇出现急性低血压或心脏骤停,产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止,产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血,上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩(shu su)、分娩及剖宫产时或产后短时间内,对上述症状缺乏其他有意义的解释。,第十七页，共46页。,治疗(zhlio),AFE抢救成功的关键在于早诊断、早处理，早用肝素和及早处理妊娠子宫。,抗过敏:及早使用大剂量糖皮质激素(地塞米松2040mg或氢化可的松300500mg加入液体中静滴)。,纠正缺氧:高流量面罩给O2，或管插管加压给氧（一般采取面罩高流量给O2）。,解除肺动脉高压,罂栗碱3090mg加25%5%葡萄糖20ml静脉注射(jn mi zh sh)，每日用量最大不超过300mg。,阿托品12mg，每1530分钟静脉注入1次，至症状好转终止，主要适用于心率慢者。,氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。,酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。,第十八页，共46页。,抗休克：,扩充(kuchng)血容量,纠正酸中毒(碳酸氢钠）,调整血管紧张度（血管活性药）,预防DIC：,尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状10min内）。,胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预防产后出血。,第十九页，共46页。,防治心功能衰竭：注意控制输液量，必要时西地兰,防治肾功能衰竭：在血容量补足及血压回升后，如每小时(xiosh)尿量仍小于17ml，可给予速尿、甘露醇，必要时尽早开始血液透析。,预防感染：抗生素,产科处理,羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功能，防治DIC及抢救休克，迅速终止妊娠。,产后严密观察子宫出血情况，对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。,第二十页，共46页。,疾病(jbng)特点,产前或产时的发病常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为主。,产后(chn hu)发病以出血、休克为主，心肺功能不全症状较轻。,脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功能衰竭，危及生命。,第二十一页，共46页。,预防(yfng),人工破膜时不兼行剥膜.,不在宫缩时行人工破膜.,掌握(zhngw)缩宫素应用指征.,剖宫产术时破膜前保护好子宫切口上的开放性血管.,避免急产、产伤、子宫破裂、宫颈裂伤.,对死胎、胎盘早剥等易发因素应予注意.,第二十二页，共46页。,本病例特点：,高龄产妇、双胎妊娠、行剖宫产手术、术中两次人工破膜，具备AFE的高危因素,胎儿娩出后因宫缩欠佳使用(shyng)宫缩剂，可能使得子宫内残留的羊水挤压进入血循环，从而导致了AFE的发生。,出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞，第一时间应用大剂量皮质激素，同时面罩供氧改善氧合，应对及时。,第二十三页，共46页。,纠正酸中毒(碳酸氢钠）,第二十二页，共46页。,停经9月入院待产，超声示双胎妊娠。,不在宫缩时行人工破膜.,病人(bngrn)资料,羊栓的诊断我认为还是(hi shi)应该以临床表现为主。,如果凝血就表明凝血物质尚存一部分，如果几分钟后完全没有凝固（如水一样），就高度提示凝血已经很差了。,继续手术缝合，术后送ICU严密监测(jin c)无任何异常，1小时后送返病房。,继续手术缝合，术后送ICU严密监测(jin c)无任何异常，1小时后送返病房。,因放弃继续试产，自行要求手术，于：30入手术室于硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下行剖宫产术。,肺小动脉栓塞 肺血管痉挛,第四十三页，共46页。,阿托品12mg，每1530分钟静脉注入1次，至症状好转终止，主要适用于心率慢者。,主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。,第三十九页，共46页。,持续约5min后患者自觉症状明显改善，血压升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2 100%。,年6月8日:剖宫产术中突发重度羊水栓塞抢救(qingji)纪实,患者景XX，女，24岁，因“停经10月，阴道大量流液半小时”于 .6.8.17:00以“孕10月、G2P0A1C0、ROA、胎膜早破”收入院。因放弃继续试产，自行要求手术，于：30入手术室于硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下行剖宫产术。21：40麻醉成功，应用0.75%罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉，即时测血压114/83mmhg,心率106次/分，血氧饱和度为96%，给予(jy)鼻导管吸氧。,第二十四页，共46页。,21：45手术开始，21：50手术进行至切开子宫吸羊水时，病人自述恶心未呕吐，将病人头偏向左侧，嘱如有呕吐物自行吐出，随即病人出现烦躁不安，双上肢搐动，大叫一声后神志不清、面色青紫、牙关紧闭，血氧饱和度降至8085%，心率为115次/分，此时(c sh)心电监护心电图示心律为窦性心律，立即静脉给予力月西8mg镇静。,第二十五页，共46页。,随即呼叫在其他手术间的科主任医师，同时抬高下颏、加大吸氧量，即刻施行气管插管、人工通气，此时心率降至55次/分，嘱巡回护士静注阿托品，1分钟后心率不见回升，追加(zhuji)应用阿托品，地塞米松20mg，于21:55心脏停搏，立即给予胸外心脏按压，静注肾上腺素2mg,约3分钟后心电监护心电图示心律示室性心动过速，约175次/分，应用2%利多卡因2ml,心律逐渐转为窦性，130次/分左右、血氧饱和度维持在8087%、血压176/112mmhg。,第二十六页，共46页。,约5分钟后心率逐渐减慢，律不规整，22：08心脏停搏，立即给予胸外心脏按压，阿托品1mg、肾上腺素1mg静注,约5分钟后观察心电图为室性心动过速，170次/分，给予2%利多卡因2ml静注，心律逐渐转为窦性，140次/分左右、血氧饱和度维持在8085%、血压198/110mmhg，查看瞳孔直径约7mm大小，对光反应迟钝，追加应用地塞米松20mg静注。先后开放四路静脉(j