Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014,年,CSCO,年会厦门,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2/26/2021,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,转移性乳腺癌内分泌治疗(zhlio)策略探讨,第一页，共25页。,晚期(wnq)乳腺癌,不再是一个疾病,多个芯片平台,腔面A型、腔面A型、HER2阳性和基底样乳腺癌,Luminal的中文翻译,不同(b tn)转移部位的预后也不一样,骨转移，2年；肺转移，1年；肝转移，6个月；脑转移，3个月,虽有改善，但规律仍在,第二页，共25页。,晚期乳腺癌很难治愈，延长生存(shngcn)是主要治疗目标,4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1,接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2,根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发1,晚期乳腺癌自诊断起的中位生存(shngcn)期2-3年，只有约5-10%的患者可生存(shngcn)超过5年2,1.Cardoso F,et al.Ann Oncol 2011;22(S6):vi25-vi30.,2.Huober J and Thurlimann B.Breast Care 2009;4:367-372.,第三页，共25页。,晚期乳腺癌作为慢性病的治疗(zhlio)目的,http:/www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/zh/index2.html,中华(Zhnghu)医学杂志 2011;91(2):73-75.,缓解患者症状,提高生活质量,延长患者生存期,晚期乳腺癌的,治疗目的,2,WHO,：慢性病的后果,1,对患者的生活(shnghu)质量有严重的不利影响,造成过早死亡,对家庭、社区和整个社会产生巨大的负面、并且被低估的经济影响,第四页，共25页。,Time to Chemotherapy,到需要使用化疗的时间,国内现状，喜欢用化疗,推荐内分泌治疗的理由,腔面A型对化疗不敏感,内分泌治疗一旦(ydn)获益，维持的时间更长。化疗一般7-9个月，内分泌治疗10-14个月。,第五页，共25页。,晚期(wnq)乳腺癌,ER和/或PR 阳性(yngxng),ER和或PR阴性(ynxng),HER2,阳性,化疗,+,靶向治疗,HER2,阴性,化疗（,+,靶向？）,疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移,伴有症状的内脏转移,对内分泌治疗无效,内分泌治疗,化疗,1.,中华医学杂志,2011;91(2):73-75.,2.NCCN,乳腺癌指南,.Ver 3 2013.,疾病进展或内分泌失败后,晚期乳腺癌的治疗策略,第六页，共25页。,药物(yow),AI,TAM,氟维司群,孕酮(yn tn)类药物,AI+依维莫斯,第七页，共25页。,激素受体状态改变，该如何制定(zhdng)治疗策略？,例如：,患者接受,辅助内分泌,治疗时激素,受体为阳性,复发或转移,后复查激素,受体转阴,如何选择,下一步治疗？,?,第八页，共25页。,*：在受体状态一致的患者(hunzh)中改变治疗方案是由于疾病出现进展,受体状态,(,原发,肿瘤和肝转移肿瘤,),例数,治疗方案,例数,(,比例,),ER/PgR,一致*,183,改变内分泌治疗方案或疾病进展后开始化疗,77(42.1%),ER/PgR,不一致,37,改变内分泌治疗方案,21(56.8%),阳性转阴性,26,停止内分泌治疗,17(65.0%),阴性转阳性,11,开始内分泌治疗,2(18.0%),HER2,一致*,116,改变治疗方案,24(20.7%),HER2,不一致,20,改变治疗方案,10(50.0%),阳性转阴性,14,停止曲妥珠单抗治疗,继续曲妥珠单抗联合化疗,2(14.3%),2(14.3%),阴性转阳性,6,曲妥珠单抗治疗,6(100.0%),受体的再评估(pn)对临床治疗方案的影响,Curigliano G,et al.Annals of Oncology,2011,22:22272233.,第九页，共25页。,临床处理(chl)推荐,受体阳性转阴性，停用内分泌治疗多；受体阴性转阳性，使用内分泌治疗少,但是在临床上,进展慢，无明显症状的病例(bngl)，仍然优先考虑继续内分泌治疗,如患者疾病进展很快，有严重的内脏转移，肿瘤负荷大，选择化疗,第十页，共25页。,氟维司群剂量(jling)的选择,氟维司群的作用机制：阻断雌激素、干扰二聚体形成和降解雌激素受体。,大剂量（指500mg）使用能够延缓耐药性的产生。,临床前的证据,First研究和confirm研究PFS曲线均在6个月左右开始分开,Newest研究下调ER能力更强,影响选择大剂量的氟维司群和常规剂量氟维司群的因素(yn s)？,循证医学的证据够吗？,经济因素(yn s),第十一页，共25页。,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,Proportion of patients progression-free,Time(months),216199,163144,11385,9060,5435,3725,1912,124,73,31,21,00,362374,Patients at risk:500 mg250 mg,0.0,Di Leo A et al.J Clin Oncol 2010;28:4594-4600.,Fulvestrant 500 mg,Fulvestrant 250 mg,Hazard ratio(95%CI):0.80(0.68,0.94);p=0.006,Median PFS(months),Fulvestrant 500 mg6.5,Fulvestrant 250 mg5.5,Progression-free Survival,第十二页，共25页。,TTP:Updated Analysis,After primary DCO,progression was determined by investigator opinion,0,6,12,18,24,30,36,42,48,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Proportion of patients alive and progression-free,Time(months),102,74,65,52,45,34,20,6,0,103,69,55,39,30,21,8,2,0,Fulvestrant 500 mg,Anastrozole 1 mg,HR=0.66,95%CI(0.47,0.92),p=0.01,Fulvestrant 500 mg,n=102(%),Anastrozole 1 mg,n=103(%),Number of progressions(%),63(61.8),79(76.7),Median(months),23.4,13.1,Fulvestrant 500 mg,Anastrozole 1 mg,Number of patients at risk,Robertson JFR et al.SABC 2010,第十三页，共25页。,临床(ln chun)前证据依维莫司克服内分泌耐药的作用:,ER+乳腺癌细胞(xbo)中观察到,依维莫司与来曲唑具有协同作用1,Abbreviations:AKT,protein kinase B;ER,estrogen receptor.,*,P,.001.,1.Reproduced from Boulay A,et al.,Clin Cancer Res.,2005;11(14):5319-5328;2.Beeram M,et al.,Ann Oncol,.2007;18(8):1323-1328.,依维莫司+来曲唑联合用药作用于,MCF-7细胞系（激素受体阳性乳腺癌细胞系）,来曲唑剂量(jling)增加，抑制效果增强,依维莫司剂量(jling)增加，抑制效果增强,第十四页，共25页。,BOLERO-2:首要研究终点PFSEVE联合EXE显著(xinzh)延长患者PFS,Abbreviations:CI,confidence interval;EVE,everolimus;EXE,exemestane;HR,hazard ratio;PBO,placebo.,Piccart,et al.2012;ASCO abstract 559,PFS,中央评估,HR=,0.38,(95%CI,0.31-0.48),Log-rank,P,.0001,Kaplan-Meier medians,依维莫司,+,依西美坦,:11.0 mo,安慰剂,+,依西美坦,:4.1 mo,EVE+EXE,PBO+EXE,Patients at risk,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,72,78,84,90,96,102,108,485,239,427,179,359,114,292,76,239,56,211,39,166,31,140,27,108,16,77,13,62,9,48,6,32,4,21,1,18,0,11,0,10,0,5,0,0,0,Censoring times,EVE 10 mg+EXE(n/N=188/485),PBO+EXE(n/N=132/239),0,20,40,60,80,100,Probability of Event,%,Time,wk,第十五页，共25页。,BOLERO-2:客观缓解(hun ji)率与临床获益率,Abbreviations:CBR,clinical benefit rate;ORR,overall response rate.,Piccart,et al.2012;ASCO abstract 559,P,.0001,Everolimus+Exemestane,Placebo+Exemestane,P,.0001,Patients,%,第十六页，共25页。,BOLERO-2:常见(chn jin)安全性分析,EVE+EXE(n=482),%,PBO+EXE(n=238),%,分级,分级,All,1,2,3,4,All,1,2,3,4,总体,100,7,40,44,9,91,26,36,23,5,口腔炎,59,29,22,8,0,12,9,2,1,0,皮疹,39,29,9,1,0,7,5,2,0,0,疲乏,37,18,14,4,1,27,16,10,1,0,腹泻,34,26,6,2,1,19,14,4,1,0,恶心,31,21,9,1,1,29,21,7,1,0,食欲减退,31,19,10,1,0,13,8,4,1,0,体重降低,28,10,16,2,0,7,3,5,0,0,咳嗽,26,21,4,1,0,12,8,3,0,0,肺炎,a,16,7,6,3,0,0,0,0,0,0,高糖血症,a,14,4,5,5,1,2