,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/6/14 Thursday,.,#,.,1,急性上消化道大出血,消化科病例巡讲,.,2,现,病,史,患者，男，,28,岁，工人。,主因,“,呕血、黑便,4,天,”,入院。,4,天前，无诱因发现大便发黑，成形，量如常，继而呕血一次，量约,10ml。,此后间断黑便，每日,1-3,次，诊所治疗不佳。,1,天前，再次呕血一次约,150ml，,当地建议住院治疗，因外地打工不便，遂乘机返回本市，当日落地后再次排黑色成形便,1,次，呕血,1,次约,400ml，,并出现晕厥，苏醒后拔打,120,送入我院。,平素体健，无胃、肝病史，无烟、酒嗜好。,.,3,查体,T36.9，P126,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP121/64mmHg。,神志清楚，脉细速，面色、睑结膜苍白，巩膜无黄染，双肺（,-），HR126,次,/,分，律齐，无杂音。腹平软，胃脘部压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（,-）,。,.,4,诊断与,鉴别诊断,一、初步诊断：,1、,急性上消化道大出血,消化性溃疡？,2、,失血性休克,二、诊断依据：,1、,青年，男性,2、,呕血、黑便,4,天,3、,一过性晕厥,4、,胃脘部压痛,.,5,诊断与鉴别诊断,5,、,不支持：既往无病史，出血速度快、量大，失血性休克,.,6,三、鉴别诊断：,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？,1、,支持证据：急起发病，出血速度快、量大，失血性休克,2、,不支持证据：无乙肝等肝病史、年龄较轻及无黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。,.,7,治疗,1,、,I,级护理、报病重、留陪人、禁饮食、绝对卧床、心电血压呼吸监护等。,2,、立即建立双静脉通路,3、,迅速扩张血容量：羟乙基淀粉、晶体液（生理盐水等）,4、,立即抽血化验、配血、约血（血浆及红细胞）,.,8,治疗,5、,抑酸：质子泵抑制剂（兰索拉唑）静点,6、,抑制胃肠道血供：生长抑素：,500ug/h,持续微量泵入,7、,联系外科会诊，必要时手术止血,入院后急查：,血常规：,WBC7.1710,12,/L，,Hb：39g/L，PLT：8110,12,/L，,BUN、Cr、,血糖、电解质正常，,肝功能,ALT、AST、ALP、GGT,正常，,CHE：2142U/L，ALB28.7g/L,。,.,9,治疗,入院,1h,后，再次呕血约,800ml，,测血压降至,80/47mmHg。,经扩容、止血及输血等处理后，生命体征逐渐平稳，,于,20：00,测血压,100/59mmHg,。夜间患者未再呕血、黑便，血压稳定、上升，心率下降。,.,10,治疗,次日，家属到院后，追问病史，得知患者母亲生前患有,“,乙肝,”,。结合化验所示，考虑,“,乙肝、肝硬化,”,可能。,下午行急诊胃镜检查：重度食管静脉曲张并出血（见下片）,检查进行时，建议患者行内镜下套扎止血治疗，患者家属拒绝。,.,11,.,12,治疗,入院化验示外周血小板、血清白蛋白明显低于正常。,2016-11-14,检查：乙肝标志：,HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）,2016-11-15,检查,血常规：,WBC：3.4410,12,/L，HGB：88g/L，PLT：4710,12,/L,。,B,超：,肝硬化、脾大、门脾静脉增宽、腹腔积液。,.,13,治疗,至此，,疾病诊断明确：,乙肝后肝硬化，失代偿期，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克,继续抑酸、降门脉压等止血及扩容输血、保肝等治疗，出血未停止，严密观察。,.,14,治疗,2016-11-19,应家属要求，行,内镜下食管静脉曲张套扎术治疗（,EVL）,。,.,15,.,16,治疗,2016-1-21,乙肝病毒定量：,HBV-DNA：1.43E+05,（,正常,5.00E+02）,制定抗病毒治疗方案，嘱出院后长期坚持治疗，定期随访复查。,.,17,讨论,1、,是否存在休克？,神志清楚，血压不低，,BP121/64mmHg，,能否排除休克？当然不能！患者有过,晕厥,情况，说明存在严重,体位性低血压，,是休克存在的,有力证据,！结合脉细速、心率增快（,P/HR：126,次,/,分）等，考虑休克早期（微循环缺血期），,休克必须早期识别,，,才能有效抢救，否则延误时机，后果严重。,.,18,讨论,2、,是否输血？,既然有休克，当然要立即输血，因为是,失血性休克,啊！,可以先晶,/,胶体扩容，但,必须输血,，,要么就是血的代价！,Hb,不是输血的主要指标，消化道出血输血指征首先是有无休克。,.,19,讨论,3,、上消化道出血原因鉴别：,最常见原因仍为消化性溃疡，大出血并不罕见，结合年龄、病史，本病例首先考虑该病，没有问题，抢救原则是一样的。当然，最终确诊依赖胃镜，而且镜下治疗可作为止血手段。,.,20,讨论,4、,食管静脉曲张套扎术：,EVL,具有立即止血及预防再出血的作用，在肝硬化食管静脉曲张出血指南中，列为一级,/,二级预防措施。,.,21,谢谢！,