,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,下肢深静脉血栓形成（,DVT),的防治,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,2016ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗,.,下肢深静脉血栓形成（DVT)的防治深静脉血栓形成的诊断和治疗,什么是下肢深静脉血栓？,下肢深静脉血栓形成,(deep venous thrombosis,，,DVT),是临床中较常见的血管疾病，是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，好发于下肢。多见于多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、,晚期肿瘤或有明显家族史的患者,。,什么是下肢深静脉血栓？下肢深静脉血栓形成(deep ve,血栓是如何形成的？,血栓是如何形成的？,病因,19,世纪中期，,Virchow,提出深静脉血栓形成的三大病因。,静脉血液滞缓,静脉壁损伤,血液高凝状态,病因19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大病因,血栓形成的三大病因,:,VirchowsTriad,血流滞缓,血管壁损伤,高凝状态,极高危,中危,/,高危,低危,/,中危,肢体手术操作,静脉炎,高龄、休克、手术,肿瘤、长期使用雌激素等。,止血带,长时间制动,久病卧床,血栓形成的三大病因:VirchowsTriad血流滞缓,DVT,高危因素：,内因,Age 40,脑卒中,肾病综合症,血栓栓塞史,充血性心脏病,糖尿病,肿瘤,严重感染,外因,手术,/,外伤,骨折,长期卧床,口服避孕药,吸烟（,每天,20,支以上）,深静脉置管,DVT高危因素：内因外因,临床表现,下肢深静脉血栓形成有三种类型：,中心型,周围型,混合型,临床表现下肢深静脉血栓形成有三种类型：,临床表现,临床表现,临床表现,严重的下肢,DVT,患者可出现,股白肿,甚至,股青肿,。,股白肿,为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。,股青肿,是下肢 DVT 最严重的情况，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢血管痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,临床表现 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。,大约,80%DVT,临床上是无症状的,大约80%DVT临床上是无症状的,实验室检查,D,一二聚体检测,(D-dimer),主要反映纤维蛋白溶解功能，对DVT/PTE,的诊断具有重要的临床价值。,但是多种因素如创伤、重症感染以及曾经使用抗凝药物等均可影响,D-,二聚体的检测水平，尤其对于老年患者，干扰因素更多,。,阴性一般可排除,DVT,，升高者需行影像学检查进一步明确。,实验室检查D一二聚体检测(D-dimer),影像学诊断,侵入性,-,静脉造影,金标准,静脉造影目前是诊断,DVT,最敏感和最特异的检查。,影像学诊断侵入性-静脉造影,静脉造影缺点：,1.,有创检查,2.,静脉造影价格昂贵,3.,存在造影剂的过敏反应,并,可引起血栓形成,4.,有潜在的肾毒性,静脉造影缺点：,影像学诊断,非侵入性,-,多普勒超声检查,敏感度,92,特异性,98%,多普勒超声检查为一项非创伤性和易重复性的检查,.,影像学诊断非侵入性-,彩色多普勒超声检查局限性：,对于近端血栓的诊断比较准确,但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹股沟以上部位血栓,彩色多普勒超声检查局限性：对于近端血栓的诊断比较准确,影像学检查,螺旋,CT,静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔以及下肢深静脉情况。,MRI,静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。,影像学检查螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔,DVT 的临床可能性评估参考 Wells 临床评分,DVT 诊断流程,DVT 的临床可能性评估参考 Wells 临床评分DVT,DVT,威胁来临之前的预防,DVT威胁来临之前的预防,指南：,DVT,预防方法,预防方法,1,、基本预防：尽早下床活动、腿部抬高练习等。,2,、物理预防：推荐与药物预防联合应用,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜,9,指南：DVT预防方法预防方法9,DVT,预防方法,预防方法,3,、药物预防：,低分子肝素（,LMWH,）,普通肝素（,UFH,）,维生素,K,拮抗剂（华法林）,Xa,因子抑制剂,(,利伐沙班,),：,应用方便，口服,1,次,/,日，,DVT预防方法预防方法,DVT,预防,药物预防的,绝对禁忌症,：被证实的活动性大出血和致命性出血。,药物预防的,相对禁忌症,：临床可疑但无法证实的出血。,机械预防的,绝对禁忌症,：双下肢创伤、皮肤,/,肌肉,/,骨移植、肢体手术。,机械预防的,相对禁忌症,：不能耐受。,DVT预防药物预防的绝对禁忌症：被证实的活动性大出血和致命性,DVT,预防,对存在高出血风险的重症患者，应采用,机械方法,预防,DVT,；一旦高出血风险减低，应开始,药物预防联合机械预防,。,对存在中度,DVT,风险并排除外高出血风险的患者，应采用,LMWH,或者,UFH,预防,。,对存在,DVT,高风险的患者，应采用,LMWH,预防,。,对具有发生动脉粥样硬化风险或已有动脉粥样硬化的患者，阿司匹林能有效减少血栓事件的发生。但是目前更多报道阿司匹林对预防,DVT,无显著意义。,DVT预防对存在高出血风险的重症患者，应采用机械方法预防DV,DVT,治疗,一般治疗：,1.,绝对卧床，抬高患肢,2O-30,，膝关节屈曲,15,，禁止按摩患肢，注意保暖,2.,保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞,3.,鼓励其多饮水，,2000,3000 ml,DVT治疗一般治疗：,DVT,治疗,早期治疗：,1,、抗凝治疗：抗凝是 DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低 PE 发生率和病死率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素 K 拮抗剂、直接a 因子抑制剂、Xa 因子抑制剂等。,DVT治疗早期治疗：,DVT,治疗,(1)普通肝素：,一般采用静脉持续给药。起始剂量为80100U/kg静脉推注，之后以10 20 U,/,g,.,h静脉泵入。,每 46小时根据,INR,做调整，保持,INR,在 1.52.5。,普通肝素可引起,血小板减少症(HIT),，在使用的第36 天应复查血小板计数；HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。,DVT治疗(1)普通肝素：,DVT,治疗,（,2,）低分子肝素：,出血副作用少，HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。,临床按体质量给药，每次 100 U/kg，每 12 小时 1 次，皮下注射，,肾功能不全者慎用,DVT治疗（2）低分子肝素：,DVT,治疗,（,3,）维生素 K 拮抗剂（如华法林）：,是长期抗凝治疗的主要口服药物，,效果评估需监测 INR,。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。,治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量 2.56.0 mg/d，23 d 后开始测定 INR，当 INR 稳定在 2.03.0 并持续 24 h 后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。,DVT治疗（3）维生素 K 拮抗剂（如华法林）：,DVT,治疗,（,4,）直接a 因子抑制剂（阿加曲班）,：,能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT 及存在 HIT 风险的患者更适合使用。,（,5,）间接 Xa 因子抑制剂（磺达肝癸钠）,治疗剂量个体差异小，每日 1 次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。,（,6,）直接 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）,治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗DVT 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。,DVT治疗（4）直接a 因子抑制剂（阿加曲班）：,DVT,治疗,指南推荐：,1.,急性期 DVT：建议使用维生素 K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在 INR 达标且稳定24 h 后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa 因子抑制剂。,2.,高度怀疑 DVT 者：如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。,3.,有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。,DVT治疗指南推荐：,DVT,治疗,2,、溶栓治疗,（,1,）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；,一般首次剂量为 4000 U/kg，30 min 内静脉推注；维持剂量为 60 120 万 U/d，持续4872 h，必要时持续 57 d。,（,2,）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。,DVT治疗2、溶栓治疗,DVT,治疗,指南推荐：,对于急性期中央型或混合型 DVT，在全身情况好、预期生存期 1 年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,DVT治疗指南推荐：,DVT,治疗,3,、手术取栓,指南推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病 7d 以内的中央型或混合型 DVT 患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。,DVT治疗3、手术取栓,DVT,治疗,4,、下腔静脉滤器置入：,下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的发生。,推荐：对多数 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器。,DVT治疗4、下腔静脉滤器置入：,DVT,治疗,（二）长期治疗,DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。,根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同。,DVT治疗（二）长期治疗,DVT,治疗,对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者：维生素 K 拮抗剂,3 个月,；,危险因素不明的初发DVT患者：维生素 K 拮抗剂,6l2 个月或更长,；,伴有癌症并首次发生的DVT：应用低分子肝素,36 个月后,，,长期使用维生素 K 拮抗剂,。,对于反复发病的 DVT 患者和易栓症患者：建议,长期抗凝,，但需定期进行风险效益评估。,2016ACCP,指南推荐：如果伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗（,6-12,月或者更长），优于抗凝治疗3个月；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3 个月，优于延长抗凝。,2016ACCP,指南推荐：有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月。,2016ACCP,指南推荐：对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防,DVT,复发，优于不使用阿司匹林。,DVT治疗对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者：维生素,如果发生出血事件，根据患者的病情，可以采取如下措施：,出血事件的处理,不予处理（轻症）,推迟下次给药时间或适时终止治疗,适当的对症治疗，例如,:,机械性地压迫、外科手术、补液以及血液动力学的支持、应当考虑输注血制品或成分输血,如果采用上述措施无法控制危及生命的出血，可以考虑给予重组因子,a,如果发生出血事件，根据患者的病情，可以采取如下措施：出血事件,谢谢！,谢谢！,