单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,人工气道种类及气囊管理,辽宁省中医院ICU,张东伟,人工气道种类及气囊管理辽宁省中医院ICU,1,人工气道,人工气道：artificial airway,将导管经鼻/口腔插入气管或气管切开所建立的气体通道,主要目的：,维持气道的开放状态,促进痰液引流,进行正压机械通气,人工气道 人工气道：artificial airway,2,人工气道的种类,按建立人工气道的途径分类：,咽部气道（Pharyngeal Airway）,口咽通气道,鼻咽通气道,喉罩人工气道,气管内气道（Tracheal Airway）,气管食管联合通气管,气管插管,气管切开,人工气道的种类按建立人工气道的途径分类：,3,口咽通气道,一类经口置入患者咽部的人工,气道,主要作用：,预防舌后坠,避免舌头咬伤,与气管插管连用，起到牙垫作用,主要用于无意识患者,口咽通气道一类经口置入患者咽部的人工,4,口咽通气道的放置,长度的选择：嘴角至下颌角的距离,方法：,口咽通气道的放置长度的选择：嘴角至下颌角的距离,5,口咽通气道的放置,双手托起下颌,使舌离开咽后壁,开通堵塞气道,然后用拇指将通气管向下至少推送2cm 使通气管弯曲段位于舌根后,确保手柄上的压力,检查口腔,以防舌或唇夹置于舌和通气管之间,清理口腔分泌物,固定口咽通气管,口咽通气道的放置双手托起下颌,使舌离开咽后壁,开通堵塞气,6,口咽通气管的优点,只要患者符合昏迷、缺氧的条件均可实施,操作简单、易掌握，护士也可实施,不损伤气管黏膜,有效预防误吸、窒息,口咽通气管的优点只要患者符合昏迷、缺氧的条件均可实施,7,口咽通气管应用时的注意事项,应选择适宜的型号,宁大勿小,插入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞反而会使之加重,昏迷病人在安置口咽通气管时,由于刺激咽部,可兴奋迷走神经，降低血管压力和减慢心率,只适用于全麻和神智不清的病人，清醒和浅麻醉病人不易耐受,口咽通气管应用时的注意事项应选择适宜的型号,宁大勿小,8,鼻咽通气道,鼻咽通气道:由鼻孔置入咽部的人工气道,主要作用,预防舌根后坠,减少吸痰对鼻粘膜的损伤,可用于清醒患者,鼻咽通气道鼻咽通气道:由鼻孔置入咽部的人工气道,9,鼻咽通气道的放置,长度的选择：鼻尖到耳垂的距离,导管头应在会厌水平之上,鼻咽通气道的放置长度的选择：鼻尖到耳垂的距离,10,鼻咽通气道的放置,放置,检查鼻腔从鼻孔大的鼻腔放入,放置前用水溶性润滑油涂抹,将导管与面部作垂直方向轻轻地插入鼻孔,一般不需特殊固定,鼻咽通气道的放置放置,11,鼻咽通气道,优点,半清醒病人耐受良好,禁忌症,鼻咽癌放疗后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能异常,并发症,鼻窦炎、中耳炎、呕吐、气道梗阻、组织坏死和出血等,鼻咽通气道优点,12,喉罩人工气道,喉罩(laryngeal mask),是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具,喉罩人工气道喉罩(laryngeal mask),13,常应用于困难插管患者,优点,操作简单,无需要特别的设备,缺点,不能应用于意识清楚的患者,只能短期应用,若通气压力大于20 cmH,2,O易胃胀气,常应用于困难插管患者,14,人工气道种类及气囊管理人工气道课件,15,气管内气道,气管内气道,16,气管食管联合导气管,双腔导管形式,长管腔前端有小套囊,小套囊上,7 cm,处为短管腔开口,短管腔开口之上为大套,囊,气管食管联合导气管双腔导管形式,17,气管食管联合通气管,经口置入联合,导气管,小套囊注气,515ml,大套囊注,75100ml,管端进入食管,经短管行肺通气,管端进入气管,经长管行肺通气,气管食管联合通气管经口置入联合,18,气管食管联合通气管,盲法置入，可能进入食道，也可能进入气管,如进入食道，,长管腔进入食管时经长管腔通气两肺无呼吸音胃区开始膨隆，经短管腔通气两肺有呼吸音，,两侧气囊均膨胀。,如进入气管，,长管腔进入气管时经长管腔通气两肺闻及呼吸音，,则只有远断气囊膨胀。,气管食管联合通气管盲法置入，可能进入食道，也可能进入气管,19,气管食管联合通气管,如所接通气管错误，则病人实际无通气,是一种紧急状况下建立人工气道的方式,住院病人一般不采用,也可用于气管插管困难时,气管食管联合通气管如所接通气管错误，则病人实际无通气,20,气管插管结构,气管插管结构,21,气管插管种类,气管插管种类,22,气管插管的适应症,上呼吸道梗阻,分泌物过多或清除不利,丧失气道保护能力,呼吸衰竭,气管插管的适应症上呼吸道梗阻,23,气管切开管,气管切开管,24,气切套管的种类,气切套管的种类,25,气管切开的指征,呼吸机辅助通气时间较长(21 天?11天),需综合考虑患者的手术耐受力，和对气管插管的耐受力,比较工作中气管切开和长时间气管插管并发症,便于机械通气安全撤机,避免插管对头面部的损伤,气管切开的指征呼吸机辅助通气时间较长(21 天?11天),26,人工气道气囊种类,低容高压型气囊,高容低压型气囊,泡沫气囊,人工气道气囊种类低容高压型气囊,27,泡沫气囊,泡沫气囊,28,人工气道气囊管理,主要是加强气囊内压力的监测,人工气道气囊管理主要是加强气囊内压力的监测,29,维持气囊内压力多少合适？,气道内毛细血管灌注压（约18.5 mmHg）,气囊压力20 cmH,2,O,VAP发生率显著性增高,是VAP发生的独立因素,-Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med,2019;154:111115,维持气囊内压力多少合适？气道内毛细血管灌注压（约18.5,30,维持气囊内压力多少合适？,气囊压力高于30,mmHg,(42,cmH,2,O,)时，气管粘膜血流将完全被阻断，可引起粘膜缺血,气囊压力高于18,mmHg,(24,cmH,2,O),时，气管粘膜静脉回流受阻而出现淤血,维持气囊内压力多少合适？气囊压力高于30 mmHg(42cm,31,推荐的气囊管理方法,维持气囊内压力于25-30 cmH,2,O之间,定期检测，保持恒定,不常规放气,推荐的气囊管理方法维持气囊内压力于25-30 cmH2O之间,32,气囊内压力测量,气囊内压力测量,33,合适的气囊充气方法,最小封闭压力（MOP）:理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间的间隙的最小压力称为“最小封闭压力（MOP）”,机械通气时，吸气末，即气道压力最高时气管内径最大,吸气末能够有效封闭气道的最小压力为MOP,相应的容积为最小封闭容积（MOV）,合适的气囊充气方法最小封闭压力（MOP）:理想的气囊压力,34,合适的气囊充气方法,最小闭合容量技术（MOV）,排空气囊后，缓慢充气，使气囊周围的气流声恰好消失,此时的气囊体积是将气管完全阻断所必需的最小,体积,最小漏气技术（MLT）,开始操作同MOV,然后再回抽小量气体，直到在吸气末能听见少量的漏气声,合适的气囊充气方法最小闭合容量技术（MOV）,35,气囊上滞留物,气囊上滞留物的形成,口咽部分泌物,胃内容物,气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径,-Safdar MD.Respiratory Care 2019;50(6):725-735,气囊上滞留物气囊上滞留物的形成,36,气囊上滞留物的清除,声门下分泌物吸引装置,气囊上滞留物的清除声门下分泌物吸引装置,37,声门下分泌物吸引,优点：,可减少VAP的发生,延缓VAP发生时间,缺点：,价格昂贵,操作较复杂,持续负压对气道粘膜的损伤,声门下分泌物吸引 优点：,38,北京朝阳医院气囊上滞留物清除,气流冲击法,在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,北京朝阳医院气囊上滞留物清除气流冲击法,39,操作方法,患者取平卧位或头低脚高位,充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物,两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气,吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物,可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,操作方法患者取平卧位或头低脚高位,40,气囊上滞留物清除,气囊上滞留物清除,41,人工气道患者的气道抽吸,整个操作过程中应注意无菌,吸痰前给予高浓度氧气吸入，避免发生低氧血症,吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷,吸痰管在气道内的时间不应超过10-15s,吸痰期间应密切注意心电监测，一旦出现心律失常，应立即停止抽吸,人工气道患者的气道抽吸整个操作过程中应注意无菌,42,细节,决定,生命！,细节,43,