Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,1,慢性乙肝肝硬化的抗病毒治疗,吉林省肝胆病医院,慢性乙肝肝硬化的抗病毒治疗吉林省肝胆病医院,1,肝硬化抗病毒治疗ppt课件,2,HBV DNA,HBsAg+HBeAg,+,AntiHc+,HBsAg+HBeAg,-,AntiHc+,前,C,区变异,病情加重,慢性化,病毒复制,传染性强,HBV DNA HBsAg+HBeAg,3,慢性乙肝的自然病程,Fattovich et al,Gastroenterology,2004;127:S35-50,Torresi et al.,Gastroenterology,.2000;118:S83-S103.,Fattovich et al.,Hepatology,.1995;21:77-82.,Perrillo et al.,Hepatology,.2001;33:424-432.,慢性感染,肝硬化,死亡,肝衰竭,肝癌,肝移植,急性发作,15%-40%,的慢性乙肝患者会出现疾病进展,F0-J0186 09/05,B-,3,慢性乙肝的自然病程Fattovich et al Gast,4,慢性乙肝是中国肝硬化发生的最主要原因,慢性乙肝,酒精性肝病,慢性丙肝,自身免疫性肝炎,遗传性肝脏疾病,非酒精性脂性肝炎,(NASH),胆管闭锁、药物、毒素和其他感染性疾病,新肝脏病学,主编 权启镇 山东科学技术出版社,2002,年,慢性乙肝是中国肝硬化发生的最主要原因慢性乙肝新肝脏病学主,5,研究 国家,/,地区 样本量 随访 每年转化率,n (,年,),*,(%),Fattovich G 1991,1,意大利,1,05,5.5,5.9,Liaw 1988,2,台湾,684,2.92.,1,Huo 2000,3,台湾,516 5.72.4,慢性乙型肝炎进展至肝硬化的比例,1.Fattovich G,et al.,Gut,1991;32:294-298,2.Liaw YF,et al.,Hepatology,1988,8:493-496,3.Huo et al,Eur J Gastroenterol Hepatol,.2000 Jun;12(6):687-93.,*,平均随访年数,研究 国家/地区 样本量 随,6,肝硬化疾病进展,代偿肝硬化,肝细胞癌,死亡,失代偿肝硬化,5,年病死率,14-20%,1,5,年病死率,70-86%,1,每年发生率,3%,1,1.,中国慢性乙肝防治指南,2005,2.EASL International Consensus Conference on Hepatitis B.J Hepatol,，,2003,39(Suppl):S3-S25,每年发生率,2-8%,2,肝硬化疾病进展代偿肝硬化肝细胞癌死亡失代偿肝硬化5年病死率1,7,生存率,%,1,3,2,4,5,0,20,40,60,100,80,慢性活动性肝炎伴 肝硬化,失代偿肝硬化,2,14%,55%,年数,0,1,、,Weissberg et al,Ann Intern Med,.1984 Nov;101(5):613-6,2,、,De Jongh et al,Gastroenterology,.1992 Nov;103(5):1630-5,肝硬化的结局,(,慢性乙肝肝硬化的五年生存率,),生存率%13245020406010080 慢性活动性肝炎伴,8,R.E.V.E.A.L,研究,:,慢性乙肝肝硬化发生与血清,HBV DNA,水平密切相关,随访年数,肝硬化累积发生率,(%,受试者,),Baseline HBV DNA level,copies/ml,Log rank test of trend,p0.001,10,6,(n=602),10,5,10,6,(n=333),10,4,10,5,(n=628),30010,4,(n=1,150),300(n=869),20,10,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,0,40,30,4.5%,5.9%,9.8%,23.5%,36.2%,所有受试者肝硬化的累积发生率,(N=3,582),Iloeje UH,et al.,Gastroenterology,.2006;130;678-86.,相关风险系数,(95%CI),9.8,(6.7-14.4),5.9,(3.9-9.0),2.5,(1.6-3.8),1.4,(0.9-2.2),1.0,(reference),R.E.V.E.A.L研究:慢性乙肝肝硬化发生与血清HB,9,R.E.V.E.A.L,研究,:,随着,HBV,载量升高,肝硬化发生率增加,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,HBV DNA(,拷贝,/mL),肝硬化发生率,/100 000,人年,-,300-,10,4,10,4,-,10,5,10,5,-,10,6,10,6,300,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,p=004,趋势检验,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎,p0001,趋势检验,Iloeje U et al,Gastroenterology,2006,;130:678686,R.E.V.E.A.L研究:随着HBV载量升高050010,10,#,30010,6,HBV DNA copies/mL,#,10,5,10,6,所有分析患者人群,(n=3,582),#,肝硬化调整后相对危险度,(95%CI),R.E.V.E.A.L,研究,:,高病毒载量是发生肝硬化独立危险因子,*,Cox proportional hazards regression analysis.Risk relative to HBV DNA 300 copies/mL.Relative risk adjusted for age,gender,cigarette smoking,alcohol consumption,.,#p 0.001,#,#,HBeAg(,+,),正常,ALT,患者人群,(n=2,923),#,30010,6,HBV DNA copies/mL,10,5,10,6,6.6,5.6,2.5,1.4,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,#p 0.001,6.5,5.6,2.5,1.4,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,Iloeje CH,et al.,Gastroenterology,.2006;130;678-86,.,#300106HBV DNA co,11,影响肝硬化恶化的因素,HBV DNA,载量,年龄,肝功能：,白蛋白、胆红素、,ALT,反复增高,门静脉高压：,血小板、脾肿大,Realdi G,et al.,J Hepatol,1994,21:656-66,影响肝硬化恶化的因素HBV DNA载量Realdi G,e,12,基线,HBV,病毒载量与慢性肝病死亡高度相关,(,无,HCC),1.00,0.96,0.92,0.88,0.84,0.80,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,生存分布函数,生存时间（年）,低,HBV DNA,(+),1.6x10,3,10,5,copies/mL,RR=1.5(0.21,2.1,),HBV DNA(-)1.6x10,3,c/mL,高,HBV DNA,(+),10,5,copies/mL,RR=1,5.2*,(,2.1,109.8,),Chen G,et al.,J.of American Gastroenterology,2006;101:1797-1803,*p,trend,0.001,基线HBV病毒载量与慢性肝病死亡高度相关(无HCC)1.0,13,HBV,病毒载量是肝硬化进展最重要的危险因素,基线时,HBV DNA,阳性患者,5,年肝硬化失代偿发生相对危险性比,HBV DNA,阴性患者高,4.05,倍。,Fattovich G et al.,Am J Gastroenterol,2002,97:2886-95,HBV病毒载量是肝硬化进展最重要的危险因素基线时HBV DN,14,基线时,HBV DNA,阳性患者,5,年死亡相对危险性比,HBV DNA,阴性患者高,5.9,倍。,Fattovich G et al.,Am J Gastroenterol,2002,97:2886-95,HBV,病毒载量是肝硬化进展最重要的危险因素,基线时HBV DNA阳性患者5年死亡相对危险性比HBV DN,15,Mahmood S et al.,Liver International,2005;25:220-5,0.461,HBV,基因型,0.334,HBeAg(+),0.062,ALT,水平,0.029,HBV DNA,水平,与肝癌发生的相关性（,P,值）,指标,0.89,Childs,分级,一项对肝硬化患者随访,7,年的研究显示：,HBV DNA,水平是乙肝肝硬化患者发生肝癌唯一的预测因子,Mahmood S et al.Liver Interna,16,乙肝治疗的目标,Liaw et al.APASL,指南,1,“,很明确，,持续抑制病毒,是减少或防止肝脏损伤和疾病进展的关键。”,中国乙肝防治指南,2,“,慢性乙肝的治疗目标是,最大限度的长期抑制或消除,HBV,，防止肝脏疾病进展,从而改善生活质量和延长存活时间,”,Anna Lok,3,乙肝治疗的目标是防止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生,实践中，达到这些目标,需长期抑制病毒复制,1.Liaw Y-F,et al.,J Gastroenterol Hepatol,.2005;25:472-89.,2.,慢性乙型肝炎防治指南,Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4),：,348,357,3.Lok A.Viral Hepatitis Summit.24-26 August 2006,Cleveland,Ohio,USA,乙肝治疗的目标Liaw et al.APASL指南11.,17,代偿期肝硬化患者,治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和,HCC,的发生。,失代偿期肝硬化患者,治疗目标是通过抑制病毒复制,，改善肝功能，延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。,肝硬化的治疗目标,慢性乙型肝炎防治指南,Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4),：,348,357,代偿期肝硬化患者肝硬化的治疗目标慢性乙型肝炎防治指南 Chi,18,肝硬化的治疗指征,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg(+),：,HBV DNA 10,5,拷贝,/ml,，,ALT,正常或升高。,HBeAg(-),：,HBV DNA 10,4,拷贝,/ml,，,ALT,正常或升高。,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBV DNA,阳性，,ALT,正常或升高。,慢性乙型肝炎防治指南,Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4),：,348,357,肝硬化的治疗指征慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hep,19,代偿期肝硬化,:,核苷类药物长期治疗，干扰素慎用；,失代偿期肝硬化：,拉米夫定，或加用其它核苷类药物，不可轻易停药，干扰素禁用；,肝硬化抗病毒药物治疗,慢性乙型肝炎防治指南,Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4),：,348,357,代偿期肝硬化:肝硬化抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎防治指南 Ch,20,最新美国消化协会乙肝治疗规范,肝硬化患者治疗,Keeffe.CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY,2006;,Vol.4(8):936,肝硬化,HBeAg,HBV DNA,治疗策略,代偿性,阳性或阴性,10,4,可治疗或观察,最好用阿德福韦或恩替