,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorders in pregnancy,山东大学第二医院,段淑红,病例,停经33+1周，下肢水肿4周，加重2周。,入院查体：Bp：157/98mmHg，一般情况可，心肺，水肿+。,产科查体：宫高32cm，腹围98cm，胎心率140次/分，无宫缩，胎膜未破。,辅助检查：B超示：单胎妊娠；尿蛋白：+；肝功：白蛋白 32.8 g/l。,初步诊断：1.33+1周妊娠G1P0A0L0 头位,2.子痫前期重度,行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，量约600ml，以LOA位娩一女婴，体重1980g，脐带绕颈1周，扭转数十圈，Apgar评分1-10分，5-10分。,患者夜间出现视物模糊，尿色深茶色：156/109mmHg；ALT16U/L，AST65U/L，尿素氮5.56mmol/L，肌酐128umol/L，尿酸454 umol/L，尿常规：尿蛋白+，RBC(+)；PLT32109/L。出凝血正常范围，D-二聚体：1794ug/L。硫酸镁静滴解痉，降压硝普钠50mg静脉泵入，并予地西泮5mg 静推镇静。,14:30突然出现反响冷淡，随即呼之不应，继而全身抽搐，立即予口腔置入压舌板，杜非合剂半量入液持续静滴，+杜非合剂半量肌注，5%碳酸氢钠 250ml静滴，应用20%甘露醇 250ml静滴。转入ICU,诊断：1.33+3周妊娠分娩 G1P1L1 LOA,2.妊娠期高血压疾病,3.产后子痫,4.急性肾功能不全,5.血小板减少原因待查Hellp综合征？,6.早产,7.脐带绕颈一周,8.脐带扭转,定义,妊娠期高血压疾病,(,Hypertensive disorders in pregnancy):,包括,妊娠诱发,的高血压及,妊娠前,即存在的高血压疾病。,妊娠期高血压疾病,一般发生在,妊娠,20,周,以后，临床表现为,高血压、蛋白尿、水肿,，严重时出现,抽搐、昏迷,，甚至母婴死亡，既往称为妊娠高血压综合征，现统称为,子痫前期,-,子痫,。,发生于妊娠较早期的重度子痫前期称为,早发性子痫前期,，一般以,32,或,34,周为界。,高危因素与病因学说,低龄与高龄初产妇；,营养不良；,精神高度紧张；,气温变化；,体重指数大于,0.24,；,子宫张力过大；,慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史；,有高血压或子痫前期病史。,病因假说,一胎盘或滋养细胞缺血学说：异常滋养细胞侵入子宫肌层：血管内皮损伤动脉粥样硬化子宫螺旋动脉狭窄、闭锁胎盘血管灌注减少,目前比较公认的学说是胎盘浅表着床或缺陷胎盘机制。,(二)免疫学说：胎盘屏障，母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物。,三血管内皮损伤学说；前列环素和血栓素A2的比例下降 血管紧张素的敏感性升高血压升高,病因假说,(四遗传学说：,(五营养不良：钙、镁、锌、硒。维E和维C,(六)胰岛素抵抗,病理生理,根本病理生理变化为：,全身小动脉痉挛、血管内皮损伤：,脑、肾、心血管、肝、凝血功能、内分秘和代谢、胎盘,对母儿的影响,对,母亲,的影响：,心力衰竭、肺水肿、脑水肿、胎盘早剥、凝血功能障碍、急性肾衰竭、,HELLP,综合症、产后出血及产后血液循环衰竭等,对,胎儿,的影响：,胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎或新生儿窒息及死亡，或导致医源性早产。,分类和临床表现,P94见表10-1 分为5类：,1 妊娠期高血压gestational hypertension)：,妊娠期首次出现Bp18.7/12.0kPa(140/90mmHg),无蛋白尿；,血压在产后12周内恢复正常；,少数患者可伴有上腹不适或血小板减少。,只有在产后才能做出最后诊断；,分类和临床表现,2,子痫前期,(preeclampsia),轻度：,妊娠,20,周后,Bp18.7/12.0kPa(140/90mmHg),，,蛋白尿,0.3g/24h,或,1,。,可伴有上腹不适、头痛,分类和临床表现,重度：,Bp21.3/14.7kPa(160/110mmHg);,蛋白尿,2.0g/24h,或,2,；,血清肌酐,106.08mol/L(1.2mg/dl);,血小板,100 10,9,/L,；,微血管溶血；,转氨酶升高；,持续头疼或其他脑功能或视觉功能障碍；,持续上腹部疼痛,分类和临床表现,3,子痫：,子痫前期妇女发生,抽搐,而不能归结为其他原因,分类和临床表现,4,慢性高血压并发子痫前期,：,妊娠,20,周之前无蛋白尿的高血压妇女，,新出现蛋白尿,0.3g/24h,；,妊娠,20,周之前有高血压和蛋白尿的妇女，突然出现,蛋白尿增加,;,或血压升高或血小板,100 10/L,；,分类和临床表现,5,慢性高血压,：,妊娠前或妊娠,20,周前发现,Bp18.7/12.0kPa(140/90),或妊娠,20,周后发现高血压，,产后超过,12,周依然存在,。,诊断,病史：,临床表现：高血压、蛋白尿、水肿、自觉病症、子痫。,辅助检查：血液检查、尿液检查、肝肾功能测定、眼底检查、其他检查心电图、超声心动图、B超、NST、羊水检查,鉴别诊断,慢性高血压,慢性肾炎,脑溢血,糖尿病酮症酸中毒 或高渗性昏迷、低血糖昏迷,治疗,(,一,),轻度子痫前期和妊娠期高血压,：,可门诊治疗或住院治疗。,(1),休息,:,左侧卧位,(2),镇静,:,地西潘,(3),密切监护母儿状态,:,体重,血压,尿蛋白,胎心监护,(4),间断吸氧,(5),饮食,:,治疗,(,二,),轻度子痫前期和妊娠期高血压出现以下情况应终止妊娠：,1、孕周37周，宫颈Bishop评分6分；,2、孕周37周，宫颈Bishop评分6分，促宫颈成熟后终止妊娠；,3、孕周34周，胎儿监护异常或合并FGR等。,重度子痫前期的治疗,住院治疗,原那么:解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，密切监测母儿状态,适时终止妊娠。,重度子痫前期的治疗,(一)休息:左侧卧位,(二)镇静:,1)地西潘,2)冬眠药物:哌替啶+异丙嗪,哌替啶+异丙嗪+氯丙嗪 1/3缓慢 静脉推注,3其他镇静药物：,重度子痫前期的治疗,三解痉：首选硫酸镁：,1、作用机制：,1镁离子作用于神经肌肉接头，抑制神经末稍释放乙酰胆碱，松弛骨骼肌；,2镁离子降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低血管对加压物质的反响，从而缓解血管痉挛；,3镁离子使血管平滑肌内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮细胞损伤；,4镁离子可提高孕妇及胎儿血红蛋白与氧亲和力，改善氧代谢。,硫酸镁,2 用药指征：治疗，预防和控制子痫发作,3 用药方法：肌注及静脉,25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注入。继25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml。滴速1-2g/h，每日的总量25-30g。监测镁离子浓度。,4 毒性反响：膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制。,5 本卷须知：膝反射存在，呼吸、尿量、钙剂。,重度子痫前期的治疗,四降压：,1、原那么：对胎儿无毒副作用。不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。,2、当收缩压160mmHg、舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg时,重度子痫前期的治疗,3、降压药物：,1 肼苯哒嗪：周围血管扩张剂，副作用小，降压快。,2 拉贝洛尔：、能肾上腺素受体阻滞剂。,不影响肾及子宫胎盘灌注量，并可对抗血小板凝集，促胎儿肺成熟。100mg，2次/日。,3 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂。降压迅速，10mg，3次/日。,4 尼莫地平：钙离子通道阻滞剂。选择性的扩张脑血管。20mg，2-3次/日：20-40mg+5%葡萄糖250ml静滴，1次/日。,重度子痫前期的治疗,5)酚妥拉明：受体阻滞剂。是子痫前期心脏病病人的首选。,6)甲基多巴:兴奋血管运动中枢的受体。,7硝普纳：药物迅速进入胎盘。50mg+5%葡萄糖1000ml静滴。,8肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿畸形、胎儿生长受限等，妊娠期禁用。,五 扩容：现一般不主张用。,1 指征:,血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血粘度1.6，尿相对密度1.020，,严重的低蛋白血症、贫血者。,2 选用人血白蛋白、血浆、全血。,重度子痫前期的治疗,六 利尿：,1 仅限于全身水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。,2 呋噻米、甘露醇,重度子痫前期的治疗,七 适时终止妊娠：,重度子痫前期终止妊娠指征：,1、经积极治疗24-48小时无明显好转；,2、胎龄 34周，治疗好转；,3、胎龄34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；,4、胎盘功能减退，胎肺未成熟，用地塞米松促胎肺成熟 后终止妊娠；,5、子痫控制后2小时。,重度子痫前期的治疗,重度子痫前期终止妊娠,方式,：,引产：,剖宫产：,子痫的处理,1 处理原那么：,控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，控制抽搐后终止妊娠。,1控制抽搐：,a 25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注入。继滴速2-3g/h，同时镇静药物；,b 20%甘露醇250ml快速滴入。,子痫的处理,2)降压,3纠正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氢钠。,4终止妊娠,2 护理：,3 密切观察病情变化,慢性高血压及慢性高血压合并子,痫,前期,易发因素：,易并发胎盘早剥，高血压性心脏病、肾功衰竭等,孕前及早孕期评估,：,终止妊娠的指证,：,当,收缩压,200mmHg,、舒张压,110mmHg,，,FUGR,，并发重度,子痫前期或子痫，胎盘早剥，高血压脑病、心力衰竭、肾衰竭等,产后处理,1,、硫酸镁的使用,2,、口服降压药物：首选钙离子通道阻滞剂。,3,、监测尿量：,4,、恢复：,2,周左右。超过,12,周仍不消失，慢性高血压。,预防预测,病例,1,孕妇系31+4妊娠，第一胎。,入院时无头痛，无头晕，无视物模糊，无心慌胸闷，无腹痛，无阴道流血、流水，胎心胎动好。,血压166/107mmHg，胎心140次/分，肛诊宫口未开，先露浮，骨盆外测量无异常。尿常规示尿蛋白+。,诊断：子痫前期重度,治疗：给予监测血压，硫酸镁静滴，地西泮口服镇静，口服硝苯地平10qd，维生素c0.2gtid，维生素E0.1gqd治疗。,入院后患者血压183/123mmHg，神志清楚，精神可，无头痛头晕，自觉腹胀明显，视物略有模糊，请眼科会诊提示动静脉比例1：3，未见出血及渗出。促胎肺成熟后剖宫产术。,病例,2,孕妇陈侠，女，34岁，因“停经34周，发现血压升高1天入院。,入院查体：T：36.6P：88次/分 R：22次/分 Bp：141/89mmHg，水肿+。产科查体：宫高30cm，腹围98cm,胎位LOA,胎心率150次/分。肛诊未查。产科B超：单胎妊娠。尿蛋白+。,入院后给予解痉、镇静、降压、扩容、利尿等治疗。入院第10天血压177/93mmHg，复查尿蛋白3+。,术前诊断：1.35+3周妊娠G3P0A2L0 LOA 2.妊娠期高血压疾病3.子痫前期重度,手术指征：子痫前期重度,手术方式：子宫下段剖宫产体重1735g，Apgar评分1-9分，5-10分,谢谢,