,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 例 讨 论,总医院麻醉科,雷 毅,11/19/2024,病 例 讨 论总医院麻醉科雷 毅 10/6/2023,1,一般情况,患,者，女性，患者，女 66岁，左人工股骨头置换术后16年，行左股骨头翻新术（左全髋置换术）术前检查：HB121g/L Hct37.3%，肝肾功能正常，心电图正常，心脏彩超提示：各瓣膜关闭不全，左室舒张功能减退、EF80.2%。术前用药：阿托品0.5mg 鲁米那纳100mg 术前30min肌注。,一般情况 患者，女性，患者，女 66岁，左人工股骨头置换,2,入室情况：,神智清楚，BP170/90mmHg HR110次/分，心电图正常 ST段压低0.15mv左右。麻醉诱导：诱导前地塞米松10mg 东崀菪碱0.3mg 格拉斯琼3mg iv，芬太尼0.15mg、卡肌宁30mg、静安70mg诱导，BP下降至90/55mmHg HR85次/分，气管插管顺利，插管后BP上升至135/80mmHg，HR90次/分，心电图无变化，诱导后予静安200mg/h，卡肌宁25mg/h瑞芬太尼0.5mg/h维持。此时开始摆右侧90卧位，BP下降至90/55mmHg,予以麻黄素5mg iv，BP上升至120/70mmHg、HR90次/分。,入室情况：神智清楚，BP170/90mmHg HR110,3,手术开始2小时各项生命征平稳，心电图无明显变化，PetCO2在28-32mmHg,SPO2 100%。共补液林格1000mL、万文1000mL、RBC2u,出血约500-700mL,尿量约300-400mL。此时在行修复髋臼步骤，随即血压开始持续下降最低至70/40mmHg，分次予以麻黄素5mg、10mg、20mg，多巴胺3mg间断iv 无效。,手术开始2小时各项生命征平稳，心电图无明显变化，PetCO2,4,问题：,该患者血压下降的原因？容量问题？如何判断及处理？,问题：该患者血压下降的原因？容量问题？如何判断及处理？,5,手术室内低血压原因,病人因素：低血容量,静脉梗阻、回流不畅,张力性气胸,过敏反应,栓子脱落,医源性用药失误,心泵功能衰竭/快速型心律失常,全身脓毒血症,手术室内低血压原因病人因素：低血容量,6,手术室内低血压原因,技术原因：监测有误,麻醉过深,高位区域阻滞,医源性用药失误,手术室内低血压原因技术原因：监测有误,7,处理措施,纯氧吸入,检查手术出血,检查通气,减浅麻醉,静脉补液,血管活性药物的使用,进一步检查心电图、胸片、,血气分析、心肌酶谱,处理措施纯氧吸入,8,鉴别诊断,监,测有误 空气或脂肪栓塞,张力性气胸 脂肪栓塞或骨反应,脱水 药物反应,低血容量 高位中枢神经阻滞,心衰 过敏反应,鉴别诊断监测有误 空气,9,处理（首要措施）,调整前负荷,增加心肌收缩力,收缩全身血管,处理（首要措施）调整前负荷,10,处理（次要措施）,纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性,必要时持续泵入缩血管药物或正性肌力药物,处理（次要措施）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性,11,诊疗经过：,高度,怀疑栓塞（脂肪、血栓、空气），予以地塞米松10mg，5%碳酸氢纳120mL，硝酸甘油1.5ug/kg/min维持，血压稍升至90/55mmHg，效果不佳。请心内科会诊，予以多巴胺10ug/kg/min维持，血压仍下降，加至20ug/kg/min血压继续下降，继续加至35ug/kg/min，此时血压低约25min，出现ST段抬高约0.16mv左右，之后出现ST段高耸，随即出现频发室早，室上性心动过速，随后HR下降至35次/分，血压下降50/30mmHg,。,诊疗经过：高度怀疑栓塞（脂肪、血栓、空气），予以地塞米松1,12,诊疗经过：,手术暂停，停用麻醉药平卧体位，心外按压，利多卡因75mg、间羟胺5mg iv血压上升至150/90mmHg HR105次/分，ST压低-0.1mv左右，3min后血压又持续下降，再予多巴胺35ug/kg/min维持，BP维持100-110/60-65mmHg HR100-110次/分，ST段-0.1mv。同时查HB90g/L，Hct26%，血气PH7.30，PCO2 42mmHg，PO2 401mmHg，BE-4.6mol/L，尿量约500mL,肾功能好。再予少量麻醉药维持继续手术，同时再补晶体2500mL RBC4u，低分子肝素纳0.4皮下注射。,诊疗经过：手术暂停，停用麻醉药平卧体位，心外按压，利多卡因7,13,诊疗经过：,术毕，自主呼吸，神智清楚，血压不稳，多巴胺20-40 ug/kg min维持。血压低开始后2小时查HB121g/L Hct35.2%血气PH7.22 BE-8.9mol/L 生化 钾3.24mmol/L 钠147mmol/L 氯116.4mmol/L 钙1.73mmol/L 心肌酶均稍高 血浆D2聚体阳性70.5ug/mL。考虑酸中毒，再予5%碳酸氢纳250mL静滴，血压120/65mmHg左右。此时心脏收缩力强，但颈动脉股动脉搏动弱，尿量逐渐增加，逐渐减量多巴胺，再予以钙1g缓慢静推，KCL1.5g ivgtt。1小时后查 血气PH7.334 PCO2 44mmHg PO2 107.8mmHg BE2.8mol/L基本正常。神智清楚，肌力恢复V级，血压平稳，SPO2 95%以上，予以拔管，安还病房。,诊疗经过：术毕，自主呼吸，神智清楚，血压不稳，多巴胺20-4,14,问 题：,1、,血压下降时，为什么用升压药无效？考 虑什么原因？,2、为什么心脏收缩力强，大动脉搏动弱？,3、术中处理是否正确？,问 题：1、血压下降时，为什么用升压药无效？考 虑什么原因,15,讨论：,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是由于肺动脉或分支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓，以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落、羊水等。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死，即称肺梗死。使其所累及肺区组织血流中断或极度减少，所引起的病理生理和临床上的综合征。,讨论：肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是,16,诊断依据？,外伤史，长期卧床；发病前有体位变动,以进行性呼吸困难为首发症状，顽固性低氧，复苏效果差,ETCO2持续低于20 mmHg,复苏中血气分析示：pH 7.09、PO2 23.9 mmHg、PCO2 83.3 mmHg、BE-16.2 mmol/L、SO2 16.3%,诊断依据？外伤史，长期卧床；发病前有体位变动,17,诊断标准？,复苏后B超示：双侧骨静脉中下段大范围血栓；房缺,金标准：EBT,据文献报告，肺栓塞极易被临床上漏诊，仅10%-30%能在生前作出诊断，尤其肺小动脉栓塞多在尸检时方被发现。,诊断标准？复苏后B超示：双侧骨静脉中下段大范围血栓；房缺,18,栓子的来源,大多数来源于盆腔内静脉或下肢深静脉血栓,(1)血流缓慢；(2)创伤及感染；(3)凝血机制改变,空气,脂肪,肿瘤细胞脱落,羊水,肺动脉血栓,栓子的来源大多数来源于盆腔内静脉或下肢深静脉血栓,19,病 理,PE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约达85%。尸检中仅5%10%的PE患者发现肺梗死。这主要因肺组织的供氧来自三方面：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道。只有上述两个以上的来源受严重影响时才发生梗死。但当患有慢性肺疾患、左心衰竭时，即使小的栓子也易发生肺梗死。通常情况下决定于血管栓塞的程度及速度。肺动脉主要分支受阻时，肺动脉主干即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。,病 理PE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺,20,病理生理,1,肺泡死腔增加，被栓塞的区域出现无血流灌注，使通气-灌注失常，不能进行有效的气体交换，故肺泡死腔增大。,2 通气受限，栓子释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽等，均可引起支气管痉挛，通气降低。表现为中心气道的直径减小，气道阻力明显增高。,3 肺泡表面活性物质丧失表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性。当肺毛细血管血流中断23h，表面活性物质即减少；1215h，损伤已非常严重；血流完全中断2448h，肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血。,病理生理1 肺泡死腔增加，被栓塞的区域出现无血流灌注，使通气,21,病理生理,4,低氧血症：由于上述原因，低氧血症常见。当肺动脉压明显增高时，原正常低通气带的血流充盈增加，通气-灌注明显失常，严重时可出现分流。心功能衰竭时，由于混合静脉血氧分压的低下均可加重缺氧。,5低碳酸血症：为了补偿通气-灌注失常产生的无效通气，产生过度通气，使动脉血PaCO2下降。,血流动力学改变：发生PTE后，即引起肺血管床的减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，急性右心室衰竭，心率加快，心输出量猝然降低，血压下降等。,病理生理4低氧血症：由于上述原因，低氧血症常见。当肺动脉压,22,临床表现,急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可无有阳性体症,心动过速为最常见或是唯一的体症。,正常的心电图表现为I导联S波变深，I导联Q波出现和T波倒置。心动过速和ST段下移最为常见,胸部X射线检查检查无特异性价值；CT偶可发现栓子，或因梗塞引起肺实质的改变,肺动脉造影具有重要意义，其敏感性、特异性和准确性都较高,临床表现急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可无有阳性体症,23,肺栓塞的后果,主要取决于栓子的大小和栓塞部位、范围,若主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭而致死,可因神经反射引起呼吸和心跳骤停,75%病人在发生栓塞后1小时内死亡,肺栓塞的后果主要取决于栓子的大小和栓塞部位、范围,24,诊 断,发现可疑病人,1,有引起肺栓塞的原因，如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并房颤）、分娩、肥胖及下肢深静脉炎等。,2突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。,诊 断发现可疑病人,25,诊 断,实验室检查,-（二聚体）对急性肺栓塞诊断的敏感性高达，而特异性仅为。所以，在临床应用过程中，对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于，可基本排除急性肺栓塞。,CT肺动脉造影(CTPA）,由于检查快捷、诊断可靠、安全性强及价格等优势，已经成为PE的基本检查方法。,磁共振肺血管造影(MRA)和三维动态增强扫描(3DMRA),国外报道3DMRA诊断PTE的敏感性达87，特异性约达96 是否可取代有创性肺动脉的血管造影，,诊 断实验室检查,26,肺栓塞的治疗,治疗原则是进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭,吸氧、镇痛,控制心力衰竭和心律失常,抗休克和抗凝治疗,若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，且又无应用抗凝药的 禁忌，则可应 用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解,胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散远端小血 管，从而有改善血流之可,肺栓塞的治疗治疗原则是进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭,27,肺栓塞的预防,避免术前长期卧床；应用弹力袜，以促进下肢血液循环,对红细胞比容过高病人，宜行血液稀释,对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药,一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗,提前考虑、必要检查、及时发现、果断处理,肺栓塞的预防避免术前长期卧床；应用弹力袜，以促进下肢血液循环,28,关于多巴胺的知识更新,关于多巴胺的知识更新,29,OBJECTIVE:The optimal adrenergic support in shock is controversial.We investigated whether dopamine administration influences the outcome from shock.DESIGN:Cohort,multiple-center,observational study.SETTING:One hundred and