单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺癌多发转移伴发气胸的护理,主持人,主查人,日 期,：,2019-07-14,肺癌多发转移伴发气胸的护理主持人,1,查房主题及查房目的,护士长：,今天查房的这个病人，他是右肺癌放化后的患者，入院后因右侧胸腔积液行胸腔穿刺引流术，后出现气胸，通过这次护理查房，我们可以学习气胸相关知识和胸腔闭式引流管的护理，对临床护理有指导作用。下面由责任护士来介绍患者的情况。,查房主题及查房目的 护士长：,2,内容介绍,病史介绍,护理问题及护理措施,相关知识点介绍,内容介绍病史介绍护理问题及护理措施相关知识点介绍,3,简要病史,患者：陆*男,52,岁,住院号：20199828,诊断：右肺癌,右侧液气胸,上腔静脉压迫综合症,简要病史患者：陆*男 52岁,4,简要病史,患者主诉胸闷，彩超提示右侧胸腔积液（,11.6cm），05.26行右侧胸腔闭式引流出黄色胸水，胸水见极少量高度异型细胞，癌不除外。05.27出现气胸，行右侧胸腔置管，病程中患者出现声音嘶哑、头晕不适，2019.06.22查CT提示右肺门病灶与前相似，纵隔淋巴结转移与前相仿，上腔静脉受侵；两肺炎症（包括放射性炎症）与前相仿，考虑上腔静脉综合征，南通一院介入科认为行支气管支架置入风险较大，今为行进一步治疗，收住入院。,简要病史 患者主诉胸闷，彩超提示右侧胸腔积液（11,5,简要病史,20,14,.,10,.,13：患者因“右肺癌”入院行DP化疗,2019.10.19：行胸部肿块放疗，200cGY*30次,20,15.05.13：患者突发晕厥，CT提示右肺下叶肺动脉小分支栓塞，予低分子肝素抗凝，后口服华法林抗凝治疗。,2019.10.07,：,在局麻下行,TAI,术,2019.11.30,：,口服阿帕替尼,500mgqd,一月,2019.05.26,：,行右侧胸腔闭式引流,2019.05.27,：,出现气胸，行右侧胸腔置管至今,2019.06.28,：吉西他滨化疗,2019.07.02,：,患者发热,T39.2,O,C，予哌拉西林舒巴坦抗感 染治疗,2019.07.06,：痰液拉丝状，结合痰培养，予抗真菌治疗,简要病史,6,【既往史】否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，患者十余年前行右下肢静脉曲张手术。,【个人史】吸烟约920支,/,年，已戒烟半年，少量饮酒，已戒除。,【家族史】否认家族性遗传病史,否认有肿瘤家庭史,【过敏史】否认食物、药物过敏史,。,心理状态：焦虑,社会家庭支持系统：良好,简要病史,简要病史,7,入院辅助检查,疾病相关实验室检查,(2019-07-01)痰液检查：,白假丝酵母菌阳性,(2019-07-09)静脉全血:,白细胞:13.3*109/L,;,中性粒细胞百分比:92.9%,;,血红蛋白:100g/L,;,总蛋白:58.4g/L,;,白蛋白:34.8g/L,;,前白蛋白:15.7mg/dl,;,入院辅助检查疾病相关实验室检查,8,入院辅助检查,影像检查：头颅+胸腹部CT(2019-6-22)：与2019-06-16片相比，（1）右肺门病灶与前相似；（2）纵隔淋巴结转移与前相仿，,上腔静脉受侵,；双锁骨上及两肺门小淋巴结与前相似；（3）,两肺炎症,（包括放射性炎症）与前相仿；（4）,右侧液气胸，胸腔积气,较前稍减少；右侧胸腔积液、心包少量积液，均与前相似；（5）,右侧胸壁皮下气肿,较前好转；（6）两肺斑片结节影与前相似；（7）,L4椎体转移,与（2019-05-13）片相似；左肺上叶钙化灶；,两肺气肿，肺大泡,。,入院辅助检查,9,护理体检,体温：,36.8 脉搏：81次/分,呼吸：18次/分 血压：120/70mmhg,身高165kg 体重57kg,KPS评分：80分 NRS评分：4分,血氧饱合度,SaPO2：90%,护理体检 体温：36.8 脉搏：,10,护理体检,导管情况：患者于,06-20,左股静脉置入导管一根，置入管长,18cm,，穿刺处无红肿疼痛,;06-12,右胸腔闭式引流管置入，置入管长10,cm,，穿刺处无红肿疼痛,.,皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无出血点,二便情况：正常,睡眠情况：每天,5-7,小时,护理体检,11,入院的各项护理评分：,1、自理能力评估:35分,等级：差,2、跌倒坠床危险因素评分为:5分,3、压疮危险因素（Braden)评分为:15分,4、DVT总分:6分,5、导管滑脱危险因素评分为:6分,入院的各项护理评分：1、自理能力评估:35分,等级：差,12,护理问题及护理措施,1,、气体交换受损,2,、疼痛,3、,自理能力缺陷,4、有出血的危险,5、有下肢深静脉血栓的危险,6、有皮肤完整性受损的危险,7、有受伤的危险,8,、预感性悲哀,9,、体温过高,10,、便秘,护理问题及护理措施1、气体交换受损,13,护理计划与措施,2019-06-26,一,.,气体交换受损：与胸腔积液积气、上腔静脉压迫综合症有关,护理目标：患者住院期间胸闷能得到及时处理。,护理措施：,1.,病房经常开窗通风，保持空气清新。,2.,加强巡视，观察患者呼吸、氧饱和度，倾听其主诉。,3.,指导患者正确咳嗽咳痰方法，促使肺复张。,4.,指导患者卧床休息，取半卧位，必要时给予氧气吸入。,5.,协助医生行胸腔闭式引流术。,6.,留置胸管期间按照护理常规做好引流管的护理。,护理评价,2019-07-13,患者胸闷缓解，氧饱和度96%。,护理计划与措施2019-06-26,14,护理计划与措施,2019-06-,2,6,二疼痛：与患者肿瘤骨转移侵犯神经有关,护理目标：患者三天内,NRS,评分,3,分以下，有爆发痛时及时得到处理。,护理措施：,1.,加强巡视，及时了解患者的不适，观察疼痛的部位、性质、伴随的症状。,2.,保持病房安静，环境舒适，护理人员进行各项操作时动作轻柔。,3.,安慰患者，协助患者取舒适体位，疼痛时嘱其采用放松技巧，如转移注意力，深呼吸等，留家人陪护。,4.,遵医嘱给予止痛药，并观察疗效和不良反应。,护理评价：,06-27,患者疼痛,NRS,评分,2,分,.,护理计划与措施2019-06-26,15,护理计划与措施,2019-0,6,-,26,三、护理诊断：自理能力缺失与患者卧床、留置胸管活动受限有关,护理目标：患者三日内日常生活能得到满足,护理措施：1.评估患者的日常生活自理能力。,2.指导家属尽量24小时陪护患者。,3.告知患者家属不在时，如有需要按呼叫铃.,4.将日常生活用品放于患者可取的地方。,5.及时巡视，了解患者的需要。,护理评价：,2019-0,6,-,28,患者仍卧床休息，自理能力35分，日常生活得到满足。,护理计划与措施2019-06-26,16,护理计划与措施,2019-06-26,四、出血的危险与患者长期使用抗凝药物有关,护理目标：患者使用抗凝药物期间及时发现出血倾向,护理措施,:,1.,观察患者全身皮肤黏膜有无出现点。,2.,观察患者有无黑便、血尿。,3.,观察患者有无头痛、神经系统症状。,4.,观察患者穿刺部位有无血肿。,5.,观察患者胸腔引流液的颜色、量、性状。,6.,指导患者选用软毛牙刷刷牙，勿抠鼻挖耳。,7.,指导患者保持大便通畅，勿用力排便。,8.,定期监测血小板计数和凝血指标。,护理评价：,护理计划与措施2019-06-26,17,护理计划与措施,20,16,-,06,-,26,五.有下肢深静脉血栓的危险患者长期卧床、留置股静脉导管有关,护理目标：患者卧床期间掌握踝泵运动的方法，不发生血栓。,护理措施：,1.使用评估单正确评估患者有无危险因素。,2.指导患者正确的踝泵运动，并每天督促指导患者有无完成。,3.观察患者下肢有无肿胀、皮温、颜色、腿围、足背动脉搏动情况。,4.,嘱其多饮水，每天饮水大于,2000ml,。,5.,指导患者多食新鲜蔬菜水果。,护理评价：,06-29,患者掌握踝泵运动的方法，按计划执行,.,护理计划与措施2016-06-26,18,护理计划与措施,2019-06-26,六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,护理目标：患者住院期间皮肤保持完整,护理措施：,1,.,保持床单元平整、整齐、干燥,2,.,根据病情定时翻身，翻身时避免拖、拉、推等,3,.,每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,4,.,保持皮肤干燥，及时擦干汗液、尿液，更换潮湿的衣物。,5,.,指导进食高蛋白高维生素饮食，如鸡、鱼、瘦肉等,必要时遵医嘱静脉补充营养,6,.,每日评估患者易发生压疮部位，做好交接班。,7.必要时，根据患者情况使用减压敷料。,护理评价：,护理计划与措施2019-06-26,19,护理计划与措施,2019-06-26,七、有受伤的危险：与患者时有烦躁有关,护理目标：患者住院期间不发生坠床、跌倒等意外事件,护理措施：,1.患者意外事件评分5分,2.指导患者家属24h陪护,3.将床栏拉上，向家属做好解释工作。,4.及时巡视，了解患者的需要。,5.床尾挂放防坠床标识,护理评价：,护理计划与措施2019-06-26,20,护理计划与措施,2019-0,7,-,02,八、预感性悲哀：与疾病进展有关,护理目标：三日内患者能正确面对自己的病情，能倾述内心的感受,护理措施：,1、对于晚期癌症的患者，尽量满足患者的任何需求，并配合家属，给予患者最大的帮助。,2、允许家属的陪伴，帮助患者共同克服恐惧心理及绝望心理。,3、对于晚期癌症患者的治疗需要以患者为中心不以疾病为中心，体贴患者，理解患者，控制症状，全面照护。,护理评价：2019-07-04 患者主动向家属倾述内心的感受，接受病情发展的事实。,护理计划与措施2019-07-02,21,护理计划与措施,2019-07-03,九、体温过高：与患者感染有关。,护理目标：患者三日内体温正常。,护理措施：,1.,根据患者的发热程度按时测量体温。,2.,评估患者的意识状态、生命体征的变化。,3.,卧床休息，减少消耗。,4.,根据医嘱使用药物降温和物理降温，遵医嘱使用抗生素。,5.鼓励患者多饮温开水，补充水分防止脱水。,6.及时采集各种血标本。,护理评价：,2019-0,7,-,06,患者体温正常两天。,护理计划与措施2019-07-03,22,护理计划与措施,2019-07-06,十、排便形态的改变：便秘,1,与长期卧床有关,2.,与使用止痛药物有关,护理目标：患者两日内排便正常。,护理措施：,1.,鼓励患者多饮温开水，予营养丰富、清淡易消化饮食。,2.,避免排便用力，指导用开塞露塞肛，按医嘱使用缓泻剂，评价疗效。,3.,行顺时针腹部按摩，予热敷，促进胃肠蠕动。,4.,关注患者的大小便情况，必要时予灌肠。,护理评价：,2019-0,7,-,07,患者使用开塞露后解黄色软便一次。,护理计划与措施2019-07-06,23,气胸相关知识点介绍,气胸相关知识点介绍,24,定 义：,气胸是指气体进入胸腔，造成积气状态，称为气胸。,定 义：气胸是指气,25,病因病机：,多由于肺部组织、气管、支气管等破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。,小量气胸：肺萎缩,30%,中量气胸：肺萎缩,3050%,大量气胸：肺萎缩,50%,病因病机：多由于肺部组织、气管、支气管等,26,气胸后发生的病理生理变化：,呼吸系统：,引起血流比值（,V/Q,）失调,有血液无通气,呼吸困难，呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动。,低氧血症,肺受压萎陷,气胸后发生的病理生理变化：呼吸系统：引起血流比值（V/Q）失,27,气胸后发生的病理生理变化：,循环系统：,胸腔积气,胸腔内压增高,使静脉血液回流心脏变少,心输出量下降，循环不稳定,颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张。血压下降，甚至休克。,中心静脉压增高,气胸后发生的病理生理变化：循环系统：胸腔积气胸腔内压增高使静,28,症 状