单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,平安环保科,2021年7月25日,深刻反省 认真剖析落实职责 规范行为,-加氢精制联合车间柴油加氢装置“5.11事故反思,中国石油,2007年5月11日，炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢装置在停工期间打盲板过程中发生了因介质互串造成五人硫化氢中毒的事故。,这是一起重大群伤责任事故。给受伤员工和家庭带来了灾难，给企业造成了严重的负面影响，给岗位员工留下了深重的心理和精神伤害。尤其是在股份公司全面推行“生产受控管理的大背景下，在乌石化公司积极谋求大开展的大环境下发生了这起事故，代价十分惨痛，教训十分深刻。,针对“5.11事故，炼油厂进行了认真反思，为警醒全厂职工落实职责，标准行为，炼油厂于5月30日召开了 “5.11事故反思大会，全厂深刻吸取事故教训。,这份“5.11事故的检查反思材料，一方面对存在的问题进行检讨，另一方面希望大家以“5.11事故为鉴，吸取教训，在今后的工作中杜绝此类事故的发生。,2007年5月11日，炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢装置在停工阶段下达了新氢线加装盲板的工作安排。车间技术人员周维琪下发检维修工作票，安排乌石化设备安装公司检修人员在新氢线阀后加装盲板该阀位于管廊上，距地面高度4.3米，管径150mm。,18:30，检修施工作业班长郭明达接到工作票后，办理了高处作业票，于18:50带着施工人员王小轩、孟波、吴建银、周安银等四人来到现场，其中郭明达在地面监护，吴建银等四人上到管廊上系好平安带，王小轩、周安银首先开始拆卸法兰螺栓作业，孟波、吴建银在一侧等待替换。加氢精制联合车间当班班组三班指派岗位人员玉山江共同地面监护。,第一局部、事 故 经 过 简 述,19:15，作业人员先后松开全部8颗螺栓，当拆下上部两颗螺栓时，外泄气体量有所增大，随即在一侧等待替换的孟波(人员位置处在下风侧)昏倒在管廊架上，其他作业人员立即进行施救。吴建银在救孟波时摘除了平安带，施救过程中昏倒并从管廊缝隙中坠落。在地面监护的郭明达和玉山江立刻前往车间呼救。车间技术人员朱建华、王波、周维琪闻讯后，立刻赶到现场，分别爬上管廊和脚手架施救，在救护过程中，朱建华中毒从脚手架坠地，王波、周维琪也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面。120急救车到后，送往乌石化职工医院抢救。,第一局部、事 故 经 过 简 述,点 击 此 处 播 放 事 故 模 拟 动 画,事故发生的现场,事 故 现 场 照 片,管架离地面高度4.3m,脚手架离地面高度3.5m,5月11日18:50施工人员王小轩、孟波、吴建银、周安银对该阀加装盲板,事发现场朱建华从脚手架距地面3.5米处中毒坠地地点,事发现场吴建银从管架距地面4.3米处中毒坠地地点,V-308,压缩机房,K-101/2,K-102/1,K-102/2,操作室,P-201/1、2,P-202/1、2,P-301/1、2,P-204/1,P-204/2,P-303,P-203/1、2,P-302/1、2,V-305,V-306,V-301/1、2,库房,F-201,F-101,R-101,构-1,E-101/1、2,E-102,E-103/1、2、3、4,氢提浓,V-104,V-101,V-102,V-203,V-103,E-201/5、6,E-201/3、4,E-201/1,、2,E-104,C-201,SR-201/1、2,V-201,V-202,V-302,V-309,V-206,V-307/1、2,架-20,架-21,架-22,架-23,架-24,架-25,架-26,架-27,架-28,建北,五号路,加氢装置事发地点平面剖视图,V-206是航煤脱臭和柴油加氢两套装置共用的低压瓦斯放空分液罐，事发时V-206在用。日常监测H2S浓度在1025。,新氢罐V-101,炼油厂加氢精制装置加工能力为80万吨/年。加氢精制的目的是在一定的温度、压力条件下，在催化剂及氢气的作用下，使原料油中含硫、氮、氧等化合物转化成易除去的硫化氢、氨和水，将不稳定的烯烃和某些稠环芳香烃饱和，将金属杂质除掉，从而改善油品的安定性、腐蚀性、燃烧性能，得到品质优良的产品精制柴油、精制汽油。,新氢来源：一、从连续重整装置来的新氢；二、从半再生装置来的新氢；三、从氢提浓设施来的化肥合成气提纯氢(95%)。外来新氢经新氢分液罐(容101)进入新氢压缩机，经升压后与循环氢混合，进入反响系统。,新,氢,进,装,置,底部排液线至V-206,底部排液线至大气,施工打盲板处,DN40,DN150,事故发生地点,V-206,低压瓦斯放空分液罐,新氢罐,V-101,原那么流程示意图,第二局部：事 故 原 因 分 析,由于操作工在进行V-101罐向V-罐卸压过程中未使用操作卡，责任心不到位，漏关罐底泄压阀，没有步步确认操作步骤，当新氢线法兰松开后，V-206罐内含高浓度H2S气体的低压瓦斯倒串至法兰处向大气泄放，造成人员中毒。事故发生后五小时检测V-101罐内残存气体中 H2S含量为mg/m3 ,一、事故直接原因,现场未关三道阀门,加氢装置停工规程,V-101泄压置换、打氢气进装置盲板操作卡,操作卡中也有关闭泄压阀的要求，停工前车间组织过停工规程和操作卡的学习与考试,二、间接原因分析,本起事故当中涉及到多个间接原因，如果能够受控，是可以防止事故发生的。,下面我们就来针对间接原因逐一进行分析：,一存在三违行为,有数据统计说明：炼化行业的事故与“三违行为都有直接或间接的联系，关联率高达70。很多重大事故都是违章指挥、违章作业的必然结果。,下面我们来具体分析本次事故当中存在的多处“三违行为，值得我们深思！,1、技术干部违反?停工规程?，在打新氢线盲板前没有严格按照?停工规程?的要求安排对新氢线进行氮气置换。违章指挥,氮气置换过程未执行,本次加氢停工，炼油厂对?停工规程?进行了厂级评审：针对新氢线打盲板风险进行了重点讨论，认为泄压后打盲板作业仍然存在氢气和硫化氢的风险。要求在进行加装新氢线盲板作业时要对新氢线进行氮气置换并对置换结果进行分析化验。车间在修改后的规程中也做出了相应的修订完善。并编制了?容-101泄压操作卡?和?容101泄压置换，打氢气进装置盲板?两张操作卡。按照操作卡去严格实施能够确保作业平安。但实际作业前并没有安排进行氮气置换的操作。违背了生产受控“行动有方案的根本要求，对厂里评审意见并没有引起重视，我行我素，整个操作还是惯用以前的操作习惯。,2、技术干部对,重大工艺变动,口头安排工作。违章指挥,内压力泄不下来属于重大工艺变动，应该及时组织有关人员进行评审，修订完善?停工规程?，编制新的?泄压操作卡?。但是事实上针对第二次泄压操作，车间技术干部只是作了口头安排，没有针对压力泄不下来的异常情况组织评审，修订规程和操作卡。自然也就没有向操作工签发操作卡。,该图所示卡片为第一次泄压使用的操作卡，第二次泄压过程没有重新评审及签发操作卡,3、班长持卡作业意识不强；口头安排作业。违章指挥,接班后班长明知生产工艺状况已经发生重大变动，在技术干部口头安排工作后，没有要求车间技术干部签发重新编制的?泄压操作卡?，在未见?操作卡?的情况下就领受任务，没有持卡作业的意识，没有理直气壮地制止违章指挥。相反，自己又向操作工口头安排了工作，也是违章指挥。,4、操作工没有持卡操作，没有检查确认自己的操作违章操作。,操作工已经疑心新氢线阀门内漏，也知道V-101压力在第一次泄压后又再次升高，属于重大工艺变动，存在较大的作业风险。况且第一次泄压已经使用过?操作卡?，但是由于缺乏持卡作业的意识，没有制止技术干部和班长口头安排工作的违章指令。,操作工对重大工艺变动所涉及到的口头工作安排采取默许的作法，无卡作业，违章操作在我厂今后的工作中必须下大力气培养职工敢于制止违章指挥的意识。,加氢装置停工规程,规程中有必须关阀的要求,在我们身边的日常工作中还存在着各种形式的“三违行为：比方最常见的现象就是不持卡操作，事后写“回忆录。这样做实际上就是把“西太经验和实际操作搞成了“两张皮，作业时失去了?操作卡?本应起到的“提示、指导和确认的功能。,不持卡作业就是“无票作业，是最严重的“三违行为。,关闭容101底部至容206泄压阀2道阀。,一道也未关,整个步骤,未实施,取样分析可燃气含量小于0.2，翻开容101底部放空阀，用硫化氢检测仪检测合格。未实施,1、容101泄压保持微正压，防止容206瓦斯倒窜，2、氮气置换合格前方可拆卸法兰4、采用防爆扳手均未落实,1泄压、置换、关闭阀门等项工作未执行?操作票?,二没有把“生产受控的理念贯彻表达在停工过程中,2关键生产步骤控制不到位,停工作为装置生产管理的重要内容，同时也是生产受控过程中的关键环节，车间领导必须抓住中心工作或工作重点亲自安排部署并检查落实。实际情况是事发前主任在厂部开会，而作为停工总负责人的生产副主任还在新建的、预计六月份投料试车的三套污水现场进行“三查四定，对打盲板时间的调整并不清楚，将工作“放心大胆地交给技术干部去执行。什么工作都当成重点去抓就会没有工作重点。,2、未严格执行?停工规程?，随意将工作日方案提前。,改变规程或工作方案是一件十分严肃的工作，按照“生产受控的要求，发生变更必须履行审批手续。但是车间停工组织者思想上不重视，在工作中表达出随意性大的坏习惯。车间领导和技术干部认为一切都在“掌控之中！不会出问题！从根本上违背了“工作有方案这一生产受控的根本原那么。所以说：这是一起典型的必然事故。,未严格按照?停工规程?编制车间停工?工作日方案?，随意调整变更作业时间和班次造成事先对技术人员和操作人员的培训出现了偏差，失去了作用。,加氢装置日程安排表,、职责分工不明确,加氢装置开停工总负责人：生产副主任,职责：,1)负责加氢装置开停工的前期准备。,2)负责加氢装置开停工的技术准备。,加氢装置开停工总负责人职责不全面，没有起到全面负责的作用。实际上在4月份进行?停工规程?厂级评审时由于生产副主任在外地进行硫磺回收装置DCS组态工作，装置停工的前期技术准备工作事实上参与也很少。,职务：工艺技术员 姓名：朱建华、周维祺、王波,职责：,1)负责加氢装置停、开工方案的编写，组织评审。,2)负责加氢装置停、开工期间操作实施卡的编写。,3)负责加氢装置停、开工期间盲板的交底工作。,4)负责加氢装置停、开工统筹的编写。,5)负责加氢装置停、开工期间现场指挥。,6)负责加氢装置检修前的工艺条件确认。,7)负责加氢装置停、开工期间操作卡的签发、检查。,没有主次，没有具体职责或者片区的细致分工,加氢装置开停工组员：,车间停工组织存在的问题：,车间停工总负责人应该对停工全过程总负责而不应当只是负责前期技术准备工作。停开工复杂多变的过程必须由总负责人总指挥一人进行掌控和安排部署，不能出现多头指挥的情况。技术干部没有明确工作重点或分管区域，造成“谁都管或“谁都不管这两种错误局面出现的原因：,1、指挥层缺乏统一指挥，技术干部职责不明确，分工不细致。,2、安排下去的工作缺乏有效落实。,3、执行层、落实层和指挥层之间缺乏信息反响，指挥层不了解工作进展和完成情况。,三票证管理流于形式,1、操作工未持卡作业。,关于持卡作业的重要性，厂部反复要求而且主管科室经常通报并严厉考核这类违章行为，但是加氢精制车间技术干部未签发操作卡，操作工未持卡操作。持卡操作的意识非常冷淡。,2、检修工作票，几个层次人员都未去落实施工前的工艺条件就签字。,加氢车间技术干部对于新氢线的边界阀内漏作出了初步判断，但是有章不循，未严格执行?炼油厂检修平安工作票管理标准?，?检修工作票?中 “HSE作业要求工艺平安措施栏内确认条件为：“检修部位排放、卸压至零“检修部位置换、卸压至零实际作业当中在新氢线有压力，也未进行置换的前提下，未认真、严格落实检修作业前的平安保证措施，在不具备检修平安条件的情况下，就将?检修工作票?签发给施工作业单位，安排进行加装盲板作业。,检修工作票，几个层次人员都未去落实施工条件就签字,几个层次人员不落实票证内容，仅仅把票证办理,看成是一种程序，票证管理流于形式,管线内有氢气和瓦斯气，必须使用防爆工器具施工队伍使用的是普通工具钢材质的扳手，也未涂抹黄油。,监护人没有认真进行检维修前的条件确认。,3、高处作业票,现场施工作业的五人当中只有施工方监护人的名字出现在?高处作业票?上，管架上作业的四人却都不是票证上的签名人。更为错误的选项是：?高处作业票?上签名的有六人，实际参加作业和监护的共有五人。车间监护人既没有核查作业人姓名，甚至连数一数人数这样简单的工作都没有去做。,五人均不在现场,实际为作业人,高 处 作 业 票,4、风险评价表问题,评价出的措施不落实，为了办票而办票，票证管理流于形式,四责任心缺失,1、监护人没有认真进行检维修前的条件确认。,炼油厂?检修平安工作票管理标准?中条规定： 车间现场监护人对各项工艺平安措施进行落实。玉山江既是卸压作业人又是现场监护人，理所应当对卸压阀的开关状态予以落实。但实际上未落实职责，现场三道阀门都未关。,2、岗位主操没有认真进行检维修前的工艺条件确认,在交接班时车间技术干部朱建华口头安排运行三班接班后进行以下工作：,1、对V-101进装置新氢阀门进行检查：是否存在内漏或阀门关闭不严的现象。,2、检查完毕后，对V-101进行泄压操作。,3、准备对进装置新氢阀门后法兰打盲板作业。,岗位主操已经获知：白班第一次泄压后V-101罐内压力即新氢线压力又再次上升的情况，说明系统有问题，可能是新氢阀门内漏。在此情况下，当外操在现场泄压时用对讲机询问：目前泄压后压力是否可以？主操答复：可以。外操没有关闭阀门就返回操作室。,主操对当班工作安排必须清楚，停工前对?停工规程?也进行了学习，应该知道管线加装盲板必须泄压，泄压后必须关阀的要求。但在岗位外操进行泄压时，既没有明确指令外操关闭阀门，也没有提示外操进行确认检查。丧失了对外操的指挥、提醒作用，没有尽到主操的职责！,DCS数据图表：,18:59,0.01MPa,19:12,压力归零,红线V-101压力值,当事故发生后，现场施救人员将松开的法兰紧住，压力开始上升,3、班长没有认真进行检维修前的条件确认,炼油厂?检修平安工作票管理标准?中条规定：值班长班长对各项工艺平安措施进行落实。,在交接班时领受任务：对V-101进装置新氢阀门进行检查，确认是否存在阀门内漏或阀门关不到底的现象。当班班长负责阀门确认的作业，事实上只是简单地对新氢阀门进行了一次开、关作业，并没有认真确认阀门的内漏情况就直接安排外操泄压。作为当班平安生产、操作受控的第一负责人没有落实自己的职责就安排下一步作业，并且未去现场确认卸压阀的状态和新氢线内压力等具体条件就随意在?检维修工作票?上签字同意作业，是严重失职的行为！,4、技术干部没有认真进行检维修前的工艺条件确认,炼油厂?检修平安工作票管理标准?中条规定： 车间管理人员即工作票签发人负责确认工作的必要性，提出工艺方面的平安措施及检修过程中平安本卷须知并进行确认。,技术干部周维琪明知新氢阀可能存在内漏问题，在思想上根本不重视：一是没有落实新氢阀内漏情况，也没有确认卸压阀的现场状态。二是在V-101罐内有接近1.0a压力的情况下于：分签发办理了?检维修工作票?，没有认真落实职责。显示：分时压力仍然在.a 。,5、车间领导没有认真进行检维修前的工艺及施工条件确认,炼油厂?检修平安工作票管理标准?中4.3.4 条规定“HSE作业要求由车间生产副主任签字确认。,车间另一名副主任在?检维修工作票?上签字前去现场进行了检查，但是并没有发现工艺条件比方泄压阀门状态、管线泄压置换情况、罐内压力等和施工条件比方工具不防爆方面存在的诸多不符合情况，检查不认真也属于职责不落实。,检修工作票几个层次人员都未去落实施工条件就签字,外操责任心不强，对?停工规程?和操作卡学习不认真，作业时没有步步确认，漏关关键阀门。,主操责任心不到位，在工作中缺乏对外操的指挥和提醒，对外操漏关阀门负有相应的责任。,班长没有落实自己的职责就安排下一步作业，并且未去现场确认卸压阀的状态就随意在?检维修工作票?上签字同意作业，工作失职。,技术干部对现场情况缺乏落实，在检维修条件不满足的情况下就签发办理了?检维修工作票?。,车间副主任检查不认真，没有及时发现作业条件不符合的诸多问题就签字同意施工。职责不落实。,上述五个层面假设有一个关口把住了关，事故就能够防止。,责任心是平安生产的根本保证！,五风险评价意识未牢固树立,1、阀门内漏未评价，继续安排工作。,技术干部判断出阀门内漏，但是没有深入进行作业风险的评价，没有按规定评审、修订?停工规程?和操作卡，简单地口头安排了下一步工作。,反映出技术干部“针对生产变动的风险评价意识不到位。,2、班长对阀门试漏后未评价就安排外操去监护,班长负责阀门试漏确认的作业，事实上并没有认真对阀门的内漏情况进行评价，就直接安排外操玉山江进行加装盲板作业的监护。,对设备失常可能带来的风险评价意识不到位。,3、操作工评价意识不够,玉山江翻开V-101罐底卸压阀而没有在卸压后关闭阀门就是对作业失常评价、控制不到位的一种具体表现。,操作“重视一伸手的真正含义就在于：操作工对自己的每一项作业，每一次“伸手的后果都要进行危害辨识：作业方式对不对？内容对不对？有什么后果？卸压后没有关闭阀门，没有认真评价就草率结束了作业。,而辨识结果的正确与否和作业者的责任心、对各类?规程?、生产流程的熟练掌握程度以及操作经验的积累有密不可分的关系。辨识评价不到位就无法控制风险。,4、监护人员发现异常后风险认识不清，未及时安排施工人员撤离。,监护人在施工人员松开新氢线阀门螺栓后发现有黑水从法兰处漏出，对作业出现异常的辨识和评价意识不强，没有立即停止作业并组织施工人员及时撤离作业现场。,六员工自我培训意识差，要求低,1、对停工规程和操作卡掌握不好，培训没有效果。,加氢精制车间对加氢装置的停工培训工作重视不够。5月8日车间领导、技术干部、操作人员对?停工规程?、停工操作卡组织了培训考试，也有培训考试的签字，但流于形式。,1操作工因为对?规程?和操作卡学习不认真，没有掌握“V-101泄压后关闭泄压阀的根本要求，导致实际作业过程中出现重大的操作失误，就是培训工作不扎实，效果不好的明证。,2新职工多，自我培训、主动学习的意识不到位，是导致事故发生的内在因素。外操玉山江就是一个明显的实例。,3由于喀土穆炼油厂开工，加氢精制车间抽调18名班长、主操和有操作经验的外操前往国外开工生产，车间有操作经验的人员非常短缺。操作工玉山江是2005年分配来厂的民族大学生，于2006年下半年经考核择优上岗成为了加氢装置机组岗位的主操，但他在一年半时间的学习和生产实践中没有对装置开停工积累足够的操作经验，由于自身对异常情况下的危害辨识重视不够，风险评价能力相对欠缺。,2、应急中反映出的干部技能差、意识差。,听到救援信息后，加氢车间三名管理人员先后赶到现场实施救援，“6.10事故的悲剧再一次上演！已经有人出现急性中毒的病症，不采取防护措施实施救援就等于自杀！不但救不了别人还搭上了自己，为后续的救援增加了更大的困难和风险。,此 现 象 反 映 出,一、是由于我们的干部因为没有落实好自己的工作职责酿成了事故，得知消息后心态发生了急剧变化，紧张、内疚导致行为失常，丧失了根本的应急救援常识。,二、是我们的技术干部习惯于给别人当老师，无视了自身修养、技能的自我培训。,三、是气防教育工作近几年来对操作效劳人员抓得较紧，对管理和技术人员要求一般，例如每年在进行气防教育时，局部车间管理和技术人员总是以工作忙为借口逃避培训学习。自身没有养成气体防护意识，在不明气体、不明浓度的环境中必须佩戴正压式空气呼吸器的“养成意识没有在头脑中牢固树立起来。,现场救援出现致命错误。“养成意识未牢固树立,链接?必然性问题联责考核方法?,第三局部：防范措施与对策,1、本次事故当中如果操作工持卡作业进行步步确认，事故是可以防止的。为此炼油厂要求在全厂职工中牢固树立“不持卡作业就是违章的意识，对于发现有上述问题的行为一律按照车间未遂事故来考核。厂部要求各车间于6月10日前制定出具体的管理考核方法上报厂部并在车间内部试行。在上半年修订?车间经济责任制?时将此内容纳入?责任制?并严格执行。,2、加强职工责任心还需要有严明的制度来约束。为此炼油厂专门制定了?必然性问题联责考核方法?并已上网。,3、为了进一步加强厂两级规程、方案评审质量,炼油厂已出台了?炼油厂规程评审管理方法?,从评审人员组成、时间要求、质量要求进行了具体规定，明确了规程评审领导负责制，细化了规程评审出现问题的考核条款。,第三局部：防范措施与对策,4、炼油厂年初制定的?生产过程操作卡管理标准?规定厂级只负责开停工规程的评审，车间根据规程内容和统筹安排制定具体的操作实施卡，但从实际操作过程中，经常出现操作实施卡和规程没有一 一对应、具体细节考虑不周全的现象，为了进一步加强生产受控环节，厂部决定把操作实施卡评审也纳入厂级评审的范畴。,链接?炼油厂规程评审管理方法?,第三局部：防范措施与对策,5、通过本次事故进一步对盲板作业的风险进行了识别和控制。,1已经制定出标准的检维修规程?盲板拆装检修作业通用规程?，进一步明确了规定动作。,2编制了?盲板作业前工艺条件确认样卡?，对隔离系统置换、泄压以及气体检测作了明确具体的要求，对出现异常情况必须严格执行生产汇报程序。,通过上述措施的实行，确保盲板作业的平安。,链接?盲板拆装检修作业通用规程?,链接?盲板作业前工艺条件确认样卡?,第三局部：防范措施与对策,6、加强施工现场平安监护人的平安意识和平安职责。炼油厂已针对施工作业制定了?施工平安承诺卡?，对该项作业可能存在的风险和防范措施向所有施工人员进行现场交底。要求监护人对作业人进行风险内容和防范措施的提问，对不清楚上述内容的作业人员立即停止其作业，接受再教育直至符合要求才能复工。进一步明确了现场监护人的职责，完善修订了?炼油厂现场检维修施工作业监护检查表?，要求现场监护人员必须手持?检查表?进行监护，专业科室加大现场检查考核力度。,链接?炼油厂现场检维修施工作业监护检查表?,链接?关于加强施工现场平安管理的暂行方法?,第三局部：防范措施与对策,7、结合“5.11事故，为提高员工责任心，要求各班组认真学习讨论，结合本岗位实际工作查找身边的“三违行为和事故隐患，厂领导、科室长作为车间的定点联系人必须参加班组平安活动，帮助职工分析现状、查找问题、制定对策。,第三局部：防范措施与对策,由于我们的水平有限，对事故的过程分析以及制定的防范措施当中难免存在不全面甚至不正确的地方。,