,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,亚洲国家院内获得性肺炎(HAP),的治疗共识,亚洲HAP学组的首次报告,HAP亚洲共识-抗生素应用课件,1,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,目 录HAP和VAP的定义和分类,2,HAP和VAP的定义和分类,定义,HAP(院内获得性肺炎)：,入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时,不处于感染潜伏期,。,VAP(呼吸机相关性肺炎)：,气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。,分类,早发性HAP或VAP：,发生在住院4天内的HAP或VAP。,迟发性HAP或VAP：,发生在住院5天后的HAP或VAP,。,HAP和VAP的定义和分类定义,3,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,目 录HAP和VAP的定义和分类,4,流行病学,发病率,HAP(每1000例住院患者),印度 18/1000,韩国 6.3/1000,菲律宾 6.0/1000,中国 1.0/1000,泰国 21.8/1000,Merchant M et al.,J Hosp Infect 2019;39:143-8,Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8,Chawla R.Am J Infect Control 2019;36:S93-100,流行病学发病率Merchant M et al.,J Ho,5,流行病学,发病率,VAP(每1000个呼吸机使用日),印度 46/1000,韩国 3.57.1/1000,香港 10.6/1000,中国 2.9/1000,泰国 10.8/1000,Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2019;9(4):211-6.,Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8,Chawla R.Am J Infect Control 2019;36:S93-100,流行病学发病率Rakshit P et al.Indian,6,流行病学,HAP死亡率(包括VAP在内),中国 25.8%,泰国 26%28%,印度 37%47.3%,菲律宾 42.4%,巴基斯坦 58%,Chawla R.Am J Infect Control 2019;36:S93-100,Hou SR et al.,Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40,Saenghirunvattana S et al.,Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.,流行病学HAP死亡率(包括VAP在内)Chawla R.,7,流行病学,HAP(包括VAP),的致病菌组成,致病菌,印度,中国,韩国,泰国,台湾,假单胞菌,20%,18%,23%,17.8%,21%,鲍曼不动杆菌,38%,16%,9%,28.2%,20%,MRSA,5%,16%,23%,7.6%,18%,肺炎克雷伯菌,23%,14%,11%,7.7%,9%,大肠艾希氏菌,6.1%,2.8%,3.6%,肠杆菌科,8.2%,8%,3.2%,嗜麦芽窄食单孢菌,3.4%,流行病学HAP(包括VAP)的致病菌组成致病菌印度中国韩国泰,8,流行病学,HAP和VAP的高危因素,男性,原有的肺部疾患,多器官功能衰竭,气管插管,机械通气,直立体位,老年患者,APACHE II评分,15,此前抗生素使用超过2周,糖尿病,免疫抑制,透析患者,由于撤机失败再次气管插管,ICU的住院时间,使用麻痹性镇静剂,Chawla R.Am J Infect Control 2019;36:S93-100,流行病学HAP和VAP的高危因素Chawla R.Am J,9,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,目 录HAP和VAP的定义和分类,10,HAP和VAP的治疗指南,目前国际上使用的指南包括：,美国胸科学会(ATS)和全美感染性疾病学会(IDSA)联合制定的治疗指南(ATS/IDSA)；,英国胸科学会制定的治疗指南。,亚洲国家尚无统一的治疗规范,HAP和VAP的治疗指南目前国际上使用的指南包括：亚洲国家尚,11,HAP和VAP治疗的差异亚洲 vs 欧美,多重耐药(MDR)病原体不同,细菌耐药模式不同,上市的抗生素不同,抗生素的使用方法不同,对抗生素的价格要求不同,亟需建立亚洲HAP和,VAP治疗规范,HAP和VAP治疗的差异亚洲 vs 欧美多重耐药(MDR),12,亚洲HAP和VAP治疗共识的产生,亚洲及太平洋感染性疾病研究基金会,(ARFID),亚洲耐药性病原体监测网络,(ANSORP),成人院内获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎,治疗共识,抗生素的选择策略和治疗方案,Am J Infect Control 2019;36:S83-92,亚洲HAP和VAP治疗共识的产生亚洲及太平洋感染性疾病研究基,13,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,目 录HAP和VAP的定义和分类,14,初始抗生素经验治疗,早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险低),常见病原体：,肺炎球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MRSA),抗生素敏感的肠道G,杆菌,治疗：选用窄谱抗生素,头孢曲松,氟喹诺酮,氨苄西林/舒巴坦,初始抗生素经验治疗早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险,15,初始抗生素经验治疗,迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高),常见MDR病原体：,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌(ESBL,+,)*,MRSA,不动杆菌属,军团菌,治疗：选用广谱抗生素,抗假单胞菌头孢菌素,抗假单胞菌碳青酶烯类,-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂,氟喹诺酮或氨基糖苷类,初始抗生素经验治疗迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高,16,HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素,最近90天内曾经接受抗感染治疗。,此次住院时间至少达到5天。,所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高。,患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。,ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2019;171:388-416,初始抗生素经验治疗,HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素ATS/IDSA g,17,怀疑有HAP或VAP,根据以下因素评估,MDR,高危因素,发病时间,(,早发性或晚发性,),当地微生物和耐药情况,患者情况,下呼吸道样本的革兰氏染色,药物敏感性,潜在并发症,规定限制,价格,根据经验选择抗生素治疗,Am J Infect Control 2019;36:S83-92,初始抗生素经验治疗,怀疑有HAP或VAP根据以下因素评估 根据经验选择抗生素治,18,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,目 录HAP和VAP的定义和分类,19,早发性HAP的抗生素推荐方案,可能的病原体：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MRSA,抗生素敏感的肠道G,杆菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,推荐抗生素*,：,第三代头孢菌素,或,氟喹诺酮,或,-内酰胺类/-内酰胺类,酶抑制剂,或,碳青酶烯类抗生素,或,第三代头孢菌素+大环内酯类,或,单胺菌素+克林霉素,*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。,早发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素*：*,20,早发性HAP的抗生素推荐方案,可选用单药治疗；,鉴于亚洲国家HAP病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序；,-内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+克林霉素，或单用氟喹诺酮；,第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱。,早发性HAP的抗生素推荐方案可选用单药治疗；,21,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,目 录HAP和VAP的定义和分类,22,迟发性HAP的的抗生素推荐方案,可能的病原体：,早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌(ESBL,+,)*,不动杆菌属*,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,推荐抗生素：,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青酶烯类,或-内酰胺类/-内酰胺类,酶抑制剂,+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类,（,头孢哌酮舒巴坦,+氟喹诺酮,或氟喹诺酮+氨基糖苷类）,+利奈唑胺或万古霉素,+阿奇霉素+氟喹诺酮,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,迟发性HAP的的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素：*抗,23,迟发性HAP的抗生素推荐方案,推荐首选3代或4代头孢菌素、碳青酶烯类联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮；,特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物,(头孢哌酮/舒巴坦,或氨苄西林/舒巴坦)治疗多重耐药性的,不动杆菌属细菌感染,；,选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况；,不建议对迟发性,HAP首,选糖肽类或利奈唑胺治疗；,在已使用3代或4代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素。,迟发性HAP的抗生素推荐方案推荐首选3代或4代头孢菌素、碳青,24,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,目 录HAP和VAP的定义和分类,25,早发性VAP的的抗生素推荐方案,可能存在的病原体：,早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌(ESBL,+,)*,不动杆菌属*,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,推荐抗生素：,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青酶烯类,（亚胺培南或美罗培南）,或,-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂,+/-氟喹诺酮,或氨基糖苷类,+/-利奈唑胺或万古霉素,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,早发性VAP的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：推荐抗生素：,26,早发性VAP的抗生素推荐方案,以上抗生素的选择不分先后次序，选择时需要根据当地微生物学和细菌耐药的情况而定；,在联合用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮需要临床医师根据具体情况决定。,早发性VAP的抗生素推荐方案以上抗生素的选择不分先后次序，选,27,早发性VAP的抗生素推荐方案,头孢菌素的选择,：,四代头孢菌素头孢吡肟对于早发性VAP的疗效优于头孢他啶；,头孢吡肟和头孢匹罗对于-内酰胺类酶的耐受性优于三代头孢；,头孢吡,肟和头孢匹罗对于铜绿假单胞菌疗效较好，适用于MDR风险较低的早发性VAP;,不推荐