单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,追踪评价方法,追踪评价方法,评审专家：,由在三级医院从事管理领导岗位,5,至,10,年，经过医院评审标准,培训，并经考核合格的专家组成。,评审分组：,?,?,?,管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。,医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。,护理组：含院感等，联合评审。,医院现场,3,天，采用多主题的“追踪检查”方法,评审方式：,?,?,整体评审与专项评审相结合。,评审专家：由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院评,追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基,本步骤,包括三个方面：,?,首先是评价者以,面谈,以及,查阅文件,方式了解医院是否开,展和如何做,系统性的风险管理,；,?,其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第,一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个,计,划的落实程度,；,?,最后在访查过程中，各个评价委员,以会议形式讨论和交,换评价结果，再深入追查有疑问的部份。,追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：,?,在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集,各种来源的,数据,（,包括优先焦点流程，,Priority,Focus Process,，,PFP,、,PFA,）来,聚焦,于医院的重要区域,，用以开展评价、追踪患者,的治疗、护理、服务经历。这种,追踪整个医院,患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。,追踪活动可以使评价者,评估医院的各个系统和,流程。,?,?在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包,?,（一）以“,病人为中心,”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗,服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质,（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，,评价医院服务整体的连贯性,（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重,病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制,。,?,?,?,（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医,院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。,?（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服,追踪方法分类,1,、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行,追踪：,水平状,-,撗断面,-,跨越式（子系统）,2,、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角,度切入进行追踪：垂直状,-,纵断面,-,复盖（子系统）,旧版：数据应用,新版：,药物管理,药物管理,感染控制,医院感染,质安改进,环境安全,设备安全,3,、,个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）,追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行,系统,追踪,个案,?,评价对各种质量与安全管理制度,与流程的执行力,?,评价医院服务连贯性,?,评价多学科综合的服务能力,?,评价诊疗服务的内函质量,?,评价对各种诊疗规范、临床路径,等的执行力,追踪,系统追踪个案?评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力?评,个案追踪,通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门,所制定的规,章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？,由,谁来执行,？执行,的,依从性,怎样？由,谁进行监管,？,监管效果,如何？怎样,落实效果评,价,？,系统追踪,?,如：高风险的,药物管理系统,、医院,感染监控系统,。了解这些,系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监,管？如何评价效果？,如，质安改进、环境安全是如何运行？,谁来执行？执行的依,从性？谁来监管？如何效果评价？,?,个案追踪通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规,单位追踪,?,以科室单位为主的追踪，如,外科手术安全与风险评估,管理、,药物安全使用的管理是如何运行？,由谁来执行？,执行的依从性？由,谁来监管？,如何评价效果？,病人投诉与安全事件报告与改进,质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与使用,重点追踪,?,?,单位追踪?以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险评估管理,基本方法,?,?,以查找问题为基本方式,看、问、查、追,?,?,?,看到什么问什么,听到什么问（查）什么,查到什么追什么,所有区域都要覆盖,抽样面试达到可信的覆盖面,?,依据患者就医流程,?,?,基本方法?以查找问题为基本方式看、问、查、追?看到什么,问与答,?,直截了当，“开门见山”,?,封闭式的问题,?,“是”、“否”或“有”、“没有”,?,敞开式的问题,“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？,?,澄清式的问题,?,“您刚才是,的意思吗？,往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式,去提问。,?,诱导式的问题,?,问与答?直截了当，“开门见山”?封闭式的问题?“是”、“否”,听,认真听,?,观察表情,?,判断,?,提炼,去粗取精、去伪存真,?,由此及彼、由表及里,?,听认真听?观察表情?判断?提炼去粗取精、去伪存真?由此及彼、,记,录,?,时时记录,?,?,?,记录是内部审核的书面证据？,审核员边听边记、边查边记；,只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！,通常有检查表，内容包括检查标准要求,?,直接记录，无检查表,?,?,检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该,放在心中，而不是握着检查表一项一项去查。,记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。,记录?时时记录?记录是内部审核的书面证据？审核员边听边记,团队评审高度一致,?,?,评审组长：指挥、协调、控制、沟通,评审员,训练有素、经验丰富、极端敏感,?,标准掌握,?,?,?,每个评审员掌握标准一致,每个评审员检查方法一致,每个评审员结果判断一致,?,?,分工有重点,但是,医疗、护理、管理交叉内容很多,团队评审高度一致?评审组长：指挥、协调、控制、沟通评审员,求证（验证查核）,?,?,?,?,?,对发现的问题，回答是否是系统问题,现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常,3-10,个。,步骤：,先抽,3,个，看结果，如有不符合，再加抽，确,定属于小概率还是系统有问题。,保证客观性（不接受受审部门提供的资料）,评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件，此,类事件对结果没有影响。,求证（验证查核）?对发现的问题，回答是否是系统问题现,病人的选择,?,?,?,?,?,?,该科,/,单位前五大疾病诊断的病人，通常选择诊治,较复杂患者,高危险患者,高执行频率患者,特殊病情,-,隔离、感染、特殊用药,抱怨投诉问题最多的患者,医疗处置横跨多科,/,多单位，多部门合作治疗的患,者。,病人的选择?该科/单位前五大疾病诊断的病人，通常选,急诊,门诊,手术,ICU,病房,出院,门诊,?,人员资格、能力、授权、继教的到位程度,规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力,?,手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理,?,感染控制的执行力,?,信息收集、记录、传递、使用,急诊门诊手术ICU病房出院门诊?人员资格、能力、授权、继教的,个案追踪,患者,Care,Recipient,A,评价者,A,Surveyor,感染控制,Infection,Control,?,?,?,药物管理,Medication,Management,数据应用,Data Use,环境安全,Environment,of Care,?,?,?,?,?,?,?,?,?,其他,Other,?,?,?,?,个案追踪的标准评估机会,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,个案追踪患者CareRecipientA评价者ASurvey,追踪评价法检查方法介绍最新课件,个案追踪主要包括以下步骤,：,?,?,?,?,?,?,1,、,了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人,从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治,疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资,源的配备等。,2,、,了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、,病情监护等情况。,3,、,访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻,醉方式等的程序步骤。,4,、,了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。,5,、,了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操,作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。,6,、,了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院,内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。,6,步走：,检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接,与,对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。,个案追踪主要包括以下步骤：?1、了解该病人在急诊室,追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）,急诊、,DSA,、药学部、外科、麻醉、院感！,步骤一,评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的医,护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议,题。评审委员可能提出的问题如下：,（,1,）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就诊，,请问如何进行分诊与处置？,（,2,）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时来就,诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短诊治时,间，紧急启动医疗团队的计划或机制？,（,3,）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？,追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）急诊、DSA、药学部,步骤二,评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论,关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下：,（,1,）就钱先生来到心导管室之前，,急诊室与心导管室之间做了哪,些沟通,？,（,2,）,如何确认,钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安全？,（,3,）有什么,管理程序,来确保使用的医疗器械是安全的？,步骤二评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论关,步骤三,在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论,焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、,医疗环境与感染控制等问题，大致如下,（,1,）在钱先生到达手术室之前，你,接受到哪些讯息,，,执行了有,哪些评估单,？,（,2,）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程,（,3,）在进行手术前，请问你,遵循什么程序,来确保正确的病人、,正确的医疗程序？,步骤三在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论焦点在,步骤三（续）,（,4,）在开心手术期间，曾使用,高浓度的钾离子,药剂，如何管理未被,稀释的钾离子药剂？,（,5,）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预,防性措施以降低此风险？,（,6,）,如何确定肺动脉导管的位置是正确的,？如何维护这些仪器？你,是,如何被培训,来操作这些仪器的？,（,7,）请问当发生火灾时，你如何做应变？,也会要求提供,麻醉医师和心脏外科医师的资格证件,等档案。,步骤三（续）（4）在开心手术期间，曾使用高浓度的钾离子药剂，,步骤四,接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于,疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会,提出的问题：,（,1,）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。请问开始使用此,医疗设备前，你做了哪些查检程序？,（,2,）谁可以决定钱先生可以离开复苏室？,（,3,）接受呼吸机治疗时是否受约束？脱离呼吸机的决策是如何形成,的？,（,4,）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测,试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。,步骤四接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼,步骤五,在医院的心脏监护病房与主治医师、护士、呼吸治疗师及感染,控制医师互动。主题包含沟通、评估、临床操作指南、资格认证、,感染控制、设备管理与药物管理等。可能提出的问题如下：,（,1,）钱先生被转送到心脏监护病房时，手术室与心脏监护病房有何,沟通来说明钱先生在手术室已进行哪些处置？,（,2,）在钱先生手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能