单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,直肠癌根治术后局部复发的治疗,盐城市第三人民医院,孙锦卫,直肠癌根治术后局部复发的治疗盐城市第三人民医院,直肠癌切除术后局部复发,(Local recurrence LR),又称局部复发性直肠癌,(local recurrent rectal cancer LRRC),，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。,直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence L,目前直肠癌根治术后局部复发率在,5%-20%,之间，复发后如不积极治疗，其中位生存期一般为,3.5-13,个月。,目前直肠癌根治术后局部复发率在5%-20%之间，复发后如不积,直肠癌术后局部复发的主要原因,缺乏严格的手术质量控制（,TME,）,环周切缘阳性（保肛指征）,肿瘤的生物学行为,缺乏规范的术前放化疗,直肠癌术后局部复发的主要原因缺乏严格的手术质量控制（TME,降低,LRRC,的措施,TME,双吻合器技术,全盆淋巴清扫,术中无瘤操作,辅助放化疗,降低LRRC的措施TME,衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是,5,年生存,其次才是保存肛门括约肌功能。,肿瘤远侧段肠管切除不足是吻合口复发的重要原因之一。现在有些外科医师过分强调提高患者的生活质量,为保肛导致肿瘤远侧端肠管切除不足,从而引起吻合口复发。,直肠系膜及周围组织清除不充分是造成局部复发的另一重要原因。,衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,其次才是保存肛门括,术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗,.,Robete,等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达,59%;,远端可达,84%,。,由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落。,术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗.,术中无瘤观念的强或弱,;,无瘤操作技术是否规范。,术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患,术中无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范。,LRRC,外科医生的难题,LRRC,发生率高（,5%-20%,）,外科再次处理困难,复发后带瘤生存期间生活质量低,LRRC外科医生的难题LRRC发生率高（5%-20%）,目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月,无外科干预，,LRRC 5,年生存率,4%,中位生存期为,7,月,Gunderson,发现,2550%LRRC,患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移,目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月,LRRC,定义,传统观点：全身转移，有局部癌灶非,LRRC,现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,无论有无远处转移,(,肝,/,肺,/,骨,)?,无论,2,年在手术野的复发，手术残留或微癌灶遗留是根本原因,LRRC定义传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRC,LRRC,形式及临床表现,LRRC,最常见部位：,吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨、骨盆侧壁）、盆内邻近脏器、淋巴结、腹膜,LRRC形式及临床表现LRRC最常见部位：,LRRC,临床表现与形式因前次术式的不同而异,保肛手术后,LRRC,表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变,指检常可扪及直肠肿块，指套染血,吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器,LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异,Miles,术后,LRRC,表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发,90%,病例侵及骶前、骶骨、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆,复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结,会阴部窦道经久不愈也提示复发,Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男,复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血,淋巴受侵至下肢水肿,早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要,复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、,LRRC,的外科处理,传统观点,LRRC,已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状,现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善,LRRC,的预后,由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后,LRRC,外科介入的时机与方式尚有不同观点,LRRC的外科处理传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放,再手术的难点,手术后腹腔盆腔粘连及盆腔解剖结构变化，尤其首次手术后补充放疗，腹腔粘连广泛，手术难度及风险加大。术前需充分准备，除常规的腹盆腔,CT,、磁共振外，膀胱镜、阴道超声等检查可了解盆腔脏器，尤其髂血管、膀胱、阴道后壁、子宫附件情况。肾盂、输尿管造影，术前置输尿管插管，防止术中输尿管损伤。,再手术的难点手术后腹腔盆腔粘连及盆腔解剖结构变化，尤其首次手,再手术的适应症,(1),患者一般情况及营养状况好,无重要器官功能不全,(2),保肛手术后复发仅限于吻合口及其周围淋巴结,(3)Miles,术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远处转移。会阴部复发局限,未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等,再手术的适应症,对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的,LRRC,患者,可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术,LRRC,患者并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌,对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC,具体手术方式,:,(1),再次扩大局部切除,(Local extended resections),保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定,侵及周围组织,可行,Miles,术,可取得较好的姑息疗效,Miles,术后,约,10%,的,LRRC,未侵及盆侧壁或骶前,也可再次行,Miles,术切除复发灶,具体手术方式:,Miles,术后孤立的会阴部复发,也可尝试经会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈,Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试经会阴部局部扩大切除,(2),盆腔脏器切除,(Pelvic exenterations PE),PE,指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱、子宫、阴道、前列腺、尿道以及相关的邻近组织的切除,对于已侵及周围结构与脏器的,LRRC,PE,或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择,(2)盆腔脏器切除(Pelvic exenterations,女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除,(PPE),男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除,(TPE),并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距,2cm,对于,LRRC,与骶骨关系密切,需行骶骨切除,女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(,对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶，可完全切除者也可行,TPE,PE,可明显改善预后,对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病,(3),骶骨切除术,(Sacrectomy):,初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发,原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治,术前腹盆,CT,、,MRI,矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，,S,2,水平以下联合切除,(3)骶骨切除术(Sacrectomy):,S,2,水平以上将无法切除,注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤,2cm,将骶骨整块切除,入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环,多中心研究报告,53,例骶骨联合切除手术死亡率,8%,5,年生存率,30%,S2水平以上将无法切除,(4),姑息手术,:,与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意,Miner,报道,105,例,LRRC,姑息手术后,40%,病人会阴出血停止,70%,梗阻解除,20%,疼痛控制,姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量,(4)姑息手术:,LRRC,的非外科处理,共识,LRRC,强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗,放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解,8090%,因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差,7080%,的直肠出血明显减少或消失,5080%,病人的直肠肛门症状减轻,LRRC的非外科处理共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非,术中放疗,(Intraoperative Radiotherapy IORT),直视下、准确、损害小、剂量小,Mayo,诊所,42,例,LRRC,予姑息手术加,IORT,3,年生存率达,43%,5,年生存率,19%,“,三明治”术前后放疗加手术,效果不错,术中放疗(Intraoperative Radiothera,化疗对,Dukes-C,期病例被证实可减少,30%,左右的复发率,5-Fu,CF,L-OHP,及,CPT-11(,伊立替康,),Xeloda,Raltitraxed(,雷替曲塞,),等对延长,LRRC,的生存期有帮助,LRRC,术前区域动脉灌注化疗,肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的,968,倍,目前与术前放化疗一并称新辅助治疗,化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率,总之,LRRC,从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病人的生活质量得到了提高,对于,LRRC,早期外科干预,(,挽救性,/,根治性,/,姑息性手术,),缓解局部症状,提高生活质量,使近,1/4,病人获得长期生存,总之LRRC从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病,谢谢！,谢谢！,