单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺栓塞的治疗方案,肺栓塞的治疗方案,第1页,肺栓塞,简单概述,肺栓塞,（,pulmonary embolism,）是指嵌塞物质进入,肺动脉及其分支,，阻断组织血液供给所引发病理和临床状态。常见栓子是,血栓,，其余为少见新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入药品颗粒甚至导管头端引发肺,血管,阻断。,肺栓塞的治疗方案,第2页,分 类,（欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）,大块肺栓塞：,栓塞,2,个肺叶或,2,个以上肺叶者，或栓塞少于,2,个肺叶但伴有休克或低血压患者（收缩压,90mmHg,或血压下降,40 mmHg,连续,50,分钟以上，而非由新发觉心律失常、低血容量和败血症所致）。,非大块肺栓塞：,不属于上述情况。,次大块肺栓塞：,超声心动图表现右心室运动减弱非大块肺栓塞患者。,肺栓塞的治疗方案,第3页,治 疗 方 法,普通治疗及支持治疗,药品治疗,介入治疗,外科治疗,治疗方法选择主要取决于肺栓塞引发病理生理改变，轻者需普通治疗，重者需抢救处理，酌情采取上述方法,肺栓塞的治疗方案,第4页,一 般 治 疗,收入监护病房，监测生命体征及血气分析,绝对卧床,胸痛严重者给予镇痛药品，如度冷丁、罂粟碱,缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品,0.5mg,1.0mg,静推,解除气道痉挛，可给予氨茶碱,对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭病人，吸入一氧化氮可能逆转右左分流，改进氧合作用。,肺栓塞的治疗方案,第5页,支持治疗,（呼吸及循环）,呼吸支持：缺氧及低碳酸血症,PaO,2,60,65mmHg,，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧,注意：,机械通气应防止血流动力学方面副作用，胸腔内正,压可使静脉回流降低、右心衰竭恶化。有提议使用低,潮气量（,7ml/Kg,），并给予低液体负荷。,循环支持：血流动力学不稳定,低血压或休克，,可予多巴胺、阿拉明等，维持,SBP90 mmHg,，多巴酚丁胺即可改进心功效，又可扩张肺动脉，可作为一线药品使用，维持心脏指数,2.5L/minm,2,，尿量,50ml/min,。,心衰和心律失常，,可予西地兰、毒,K,、利多卡因、维拉帕米等药品。,肺栓塞的治疗方案,第6页,药 物 治 疗,（,1,）,溶栓治疗,常见溶栓药品有,尿激酶（,UK,）、链激酶（,SK,）,和,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）。,我国多中心研究结果提醒,rtPA 50mg,连续静脉滴注,2,小时已经取得理想溶栓效果，而将,rt-PA,增加到,100mg,并未能提升溶栓治疗有效率，这与欧美研究结果不一样，所以推荐,rtPA 50mg,连续静注,2,小时为国人标准治疗方案。,肺栓塞的治疗方案,第7页,rt-PA,溶栓前,右肺动脉主,干血栓栓塞,左下肺动,脉主干血,栓栓塞,男,38,岁,年,4,月,16,日,肺栓塞的治疗方案,第8页,治疗后左右肺动脉主干血栓消失,肺栓塞的治疗方案,第9页,男,68,岁,年,2,月,7,日,右肺动脉主干,血栓和右下肺,动脉、左下肺,动脉血栓,肺栓塞的治疗方案,第10页,rt-PA,溶栓治疗,后，右肺动脉,主干血栓和左,下肺动脉血栓,消失,肺栓塞的治疗方案,第11页,（,2,）抗凝治疗,抗凝治疗是基础治疗方法，可预防肺栓塞发展和复发,常见抗凝药品有普通肝素、低分子肝素和华法林,抗凝治疗前应测定基础状态下凝血功效指标,APTT,、,PT,及血常规，明确是否存在禁忌症,抗凝时程取决于临床事件类型和并存危险原因,对于存在暂时性危险原因复发率低病人，,3,6,个月,对于第一次发作后无预知危险原因病人，,6,个月,对于复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗，,2,年,肺栓塞的治疗方案,第12页,肺栓塞介入治疗开展情况,Kasper W,对,204,家医院，,1001,例广泛型肺栓塞患者观察结果是接收介入性检验和治疗院内死亡率为,11%,，而未能主动检验和治疗院内死亡率到达,45%,，表明了广泛型急性,PE,采取介入治疗有效性和主要性。,日本也有报道广泛型急性肺栓塞（,APE,）经介入治疗后，肺动脉收缩压下降，心输出量增加，治疗效果良好。,肺栓塞的治疗方案,第13页,我国我国在肺栓塞治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞介入治疗，大连医科大学从属第一医院对,24,例危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓，症状缓解率达,95.8%,。,肺栓塞的治疗方案,第14页,介入治疗适应症,1998,年,Sors,提出介入治疗肺栓塞适应症：,急性大面积肺栓塞,血流动力学不稳定,溶栓疗效不佳或有禁忌症,经皮心肺支持禁忌或不能实施者,另外还需要经验丰富导管操作组,我国教授提出介入治疗肺栓塞适应症：,急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者,溶栓禁忌症者,开胸禁忌症者和,/,或伴有极易脱落下腔静脉及下肢静脉血栓者,肺栓塞的治疗方案,第15页,肺动脉造影,是诊疗肺栓塞金标准故仍含有最终诊疗价值，但伴随越来越多诊疗方法出现，其应用正在逐步降低，主要应用于非创伤性检验不能明确诊疗或无法作出诊疗时。但在肺栓塞介入治疗中，,肺动脉造影是首要和必要步骤,。,肺栓塞的治疗方案,第16页,肺动脉造影入路：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉和肘正中静脉。,肺栓塞的治疗方案,第17页,介入治疗,主要包含以下几个方面：,肺栓塞的治疗方案,第18页,导管内溶栓：,肺动脉内局部溶栓,与外周静脉溶栓相比含有以下特点：,将溶栓药品直接注入肺动脉内，可更加快和,/,或更安全地使血,凝块溶解,局部药品浓度较高，所以只需较低药品浓度即可产生与较,高静脉药品浓度相同疗效,局部治疗可降低全身出血风险，尤其是在低剂量用药时,导管操作增加血管穿刺部位出血发生，可使血栓脱落,一项研究,对比了肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓，证实两种路径均可快速、有效地降低肺动脉压及改进肺循环，疗效及大出血副作用在两组间无显著差异。,所以，,基于当前有限研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险病人，是否局部溶栓及局部溶栓药品剂量选择有待深入研究。,肺栓塞的治疗方案,第19页,导丝引导下导管血栓捣碎术,主要包含猪尾导管、,clot buster,导管、,hydrolyser,导管及改良,hydrolyser,导管,4,种装置,猪尾导管应用简便，但相对费时，碎栓效果弱，,hydrolyser,导管最有希望,当前有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用报道，含有很好效果,肺栓塞的治疗方案,第20页,局部机械消散术（,ATD,）,ATD,是一个机械性血栓切除装置，利用再循环装置可将血栓块溶解成,13m,微粒,适合用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者、不伴低血压急性右心扩张者、有溶栓禁忌症者，最适于中心型栓子，对新鲜血栓有很好疗效且无需完全溶解血栓,肺栓塞的治疗方案,第21页,球囊血管成型术,经过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓,若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩充，必要时行支架置入术,肺栓塞的治疗方案,第22页,腔静脉滤器置入术（,IVC,）,适应证：,对不能抗凝肺栓塞或,DVT,病人预防肺栓塞形成,尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或,VTE,复发,高危病人中预防应用（肺动脉血栓去除去术后，广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病,种类：,Greenfield filter,、,Birds nest filter,、,Vena Tech-LGM filter,、,Simon Nitiole filter,等种类,肺栓塞的治疗方案,第23页,外科治疗,外科取栓,肺栓塞引发慢性栓塞性肺动脉高压（肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植）,肺栓塞的治疗方案,第24页,小 结,危险分层,大块性肺栓塞 非大块性肺栓塞,次大块性肺栓塞 无显著血流动力学异常,（血流动力学异常、高危）中低危,溶栓 机械治疗 抗凝治疗为主 机械治疗,+,抗凝 介入 外科,IVC,置入,IVC,置入,+,支持,肺栓塞的治疗方案,第25页,欲知后事怎样 请听下回分解,谢谢！,肺栓塞的治疗方案,第26页,肺栓塞的治疗方案,第27页,