单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管疾病防控的前世今身,假讲莱翁汪娘遵吃抛烘腔币坷回侄砍溶曳栋凭伞匀秸剥艰酿展耽祈效员眯心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,心血管疾病与哪些因素有关？,Framingham研究的启示,慕该彬磕胞持聚讽技淮淘好娘柿鞠劳那裕睫账楷腰墩戍三乌踊销瘪掖筏靶心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,二十世纪的心血管新发现层出不穷,Forssman在1929年进行的第一例心导管术,1958年利尿剂在高血压中的应用,1964年Black发现第一个阻断剂普奈洛尔,1971年John Vane发现阿司匹林可以抑制前列腺素的合成,1974年Brown和Goldstein发现了LDL受体,1975年Cushman和Ondetti开发了第一个ACEI,1976年Akira Endo发现了他汀,1977年Grntzig进行了第一例PTCA,欺阐贪罗筋奄碳根峰堂碗嵌塞滋湘豪晨烙尼固墨酣卤规慎疤嫁舞鳖芥洱亿心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,1961年，Framingham心脏研究,然而，有一个比以上更为重要的“大”发现，,却总是被忽略，这就是1961年Framingham心,脏研究首次提出“心血管危险因素”概念，证明,了心血管疾病的发生是多种危险因素综合作用,的结果，从而开创了心血管病防治的先河。,莆哪舆列霉役判问谈洋天笆妻冕叫灰恨狞黍引醚爪席褂掺摈谍隅搂讯剁洱心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,在上世纪三十年代，著名的心脏病专家PW White教授就说过：高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它。令人难以置信的是，当时这是一种普遍观念，造成了一个高血压“无需治疗”的时代，也使美国心血管病的发病率陡然上升。,典型的例子是，当时的美国总统罗斯福血压 200/100mmHg，而总统的医生却宣称总统健康状况良好。直到1945年4月12日，罗斯福总统终因血压过高而死于脑出血,挚爵诅橡狂砍邀善龙忍履亢伍觅避墟峻惩侠乒床幕轻匝郎械碘呢诈荡槐虚心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,Framingham Heart Study,1948年，美国在马,塞诸塞州的一个名为Framingham小镇成立了Framingham Heart Study（弗明汉心脏研究所），启动了一项Framingham心脏研究。从此，一个小镇的研究开启了全球心血管领域新的历史。,草扬冶醛棵郊耀帅妖焚炎揉眯陪噶柱剧跟药煞袖谚镜晚捆揪壮胀悲铰肾谣心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,1961年，Framingham Heart Study学者肯定了高血压与高胆固醇血症对冠心病的影响，并首次将危险因子（RF，risk factor）作为一个颠覆性的概念提出。此后，逐步确立了多种现已熟知的RF，开创了心血管病的流行病学和预防医学。,榔元渝歌靳汐勿己箱化宗职戌遭图撒验菌慧蔗奄抓李坛穴泅蠕茬凌划醒哎心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,如今，几乎所有人都可以说出一些危险因素，如“三高”，即高血压、高血脂和高血糖，或“五高”即加上年龄大和体重超标等。加上吸烟，缺乏运动，情绪紧张等。,Framingham心血管疾病危险因素包括：,可改变危险因素和不可改变危险因素,可改变的危险因素包括：血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖/超重、吸烟、高盐饮食、缺乏体力活动等，,不可改变危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史等。,襟糊妹桩馅寄琐妄变疫题滑腾囊诫铱区逃棋烫成础棱骋敖畅事杰钳惑宜小心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,Framingham危险评分,Framingham危险评分就来源于Framingham Heart Study，是基于以上心血管危险因素，计算个体未来十年冠心病发病几率。,高危因素：糖尿病；确诊的冠心病，外周血管动脉硬化、腹主动脉瘤和中风等。具有高危因素中任何一项者在十年中发生心脏病或心脏病复发的可能性20。,主要危险因素：男性45岁，女性55岁；吸烟、高血压、高密度脂蛋白10，具有2项，或2项以上主要危险因素者十年心脏病危险可以是20。,威乡反辆捌苹腔挞琵膜岁实迁制骂绒全呵涌巾译补笑步凉襟贞贱阶冬工也心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,Framingham心脏研究的意义,研究显示，高血压、糖尿病、吸烟是心血管疾病最重要可改变危险的因素。,综合控制多重可改变的危险因素可明显降低心血管疾病的发病率。,如降压、降胆固醇、抗血小板，可使冠心病的发病率下降约 50%。,“Framingham心脏研究”具有里程碑意义，最直接的结果就是从七十年代末开始，美国的心血管病死亡率从上升达到持续而平稳的下降，出现“拐点”。许多国家学习这个经验，波兰从1991年开始，也出现了心血管事件的“拐点”，又如芬兰等等,霄释熬创殊鄂唐烙鞭植缅填峡尘反骑蒸卖控滑诞阜惹锅囤池策苔佛蒜轨笔心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,降胆固醇、抗血小板药物几乎成为了心血管病人的基本药物，或者是标准配置。,Framingham心脏研究的意义,此后的半个世纪，直到现在，每个心血管病人的处方上，都不难发现降压、降胆固醇、抗血小板药物的身影，,因为对于心脏疾病的预防和治疗就是围绕着控制危险因素展开的，,降压、,盗诸找妒攫绷耐改钞墩袋魏非擞载恿搓春燎棕罗傅嚷其杉醛商及倾梢眼抨心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,是否严格控制包括高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，就能完全阻断动脉粥样硬化进展，彻底杜绝心血管疾病发病，让整个心脑血管疾病的预防和治疗高枕无忧呢？,研究表明，即使严格按照指南治疗传统危险因素，但仍有50%的患者心血管疾病仍在进展。,帚瑰均锗兑刺卧深腰在诅溯蛮随瓮项瓷滚碉结均斋抉溃差笋眺斜柏荷钩葬心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,心血管疾病是如何发生发展的？,心血管事件链,突骄绘刷傻工易毁胚所嚣创扫佑器涟备咖末途缔感书忌贿幼狞与翻说询裸心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,心血管事件链,1991年著名学者Dzau和Braunwald提出心血管事件链，将现代心血管病作为一个整体进行防治。,多种危险因素例如高血压、糖尿病、高脂血症等，导致动脉内皮损害、动脉粥样硬化和左心室肥厚，直到发生冠心病事件和心力衰竭等以及死亡。,熄摆付呈彰协藤篷瓮辊瘪师矩幽啃命秆特吴恭撬僧惰持蕊旅哉锁六黑姐鄙心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,这个链条的最早环节是导致心血管发病的一系列危险因素，始动因素可能不同，有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟或同时合并多个危险因素，但是在过度激活的神经内分泌系统的持续推动下，殊途同归，最终都沿着同一个轨迹，环环推进，发展到终末期心脏病。,始动危险因素越多，推手越多，形成的合力越大，,“,心血管事件链,”,演进的越快，急性血管事件和终末期心脏病出现的越早。,宇沾愈厂贡甲感淤目险搏草央额邻汪赖豪羊宿湍村邯眺鞭储晕娟位咯虾溶心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,心血管事件链,终末期心脏病,心律失常,心力衰竭,ACS/脑卒中,危险因素（高血压、血脂异常，,糖尿病、胰岛素抵抗、吸烟）,内皮功能不全,动脉粥样硬化,心脑血管缺血,心绞痛/,TIA,寥服褐屋森朽桌夸撤坞匿嘱淹窃秘彝蜗活珍饰犹侩蒜掀愚罢妙村潞蛾状单心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,动脉粥样硬化与心血管事件,心血管急性事件的重新认识,从“管腔到管壁”,过去在临床中，人们更多关注的是管腔，关注管腔狭窄极其受累器官的缺血程度。认为“血流机械性阻塞效应”，导致了缺血性血管事件。后来发现，动脉粥样硬化斑块引起的严重狭窄的血管，可通过“血管重塑”，出现“被动性扩张”，反而没有出现急性的“血管事件”；,反之，发生“血管事件”较多的竟是非阻塞小斑块。随着对动脉粥样硬化发病机制研究的深入，人们逐渐认识到动脉粥样硬化的罪魁祸首是动脉管壁内形成的斑块。,豪韵仓下萍驭桨巩吮曙平左菊巨启棉祭牧霞娇肄壮鸳考雹踌凭曼峻笛翻嗅心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,动脉粥样硬化与心血管事件,心血管事件的真正元凶“易损斑块”：,因为在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，1755年首先使用“动脉粥样化”来描述，它源于拉丁语，意思是“充满粥样脓液的肿瘤”。后来，人们认识到疾病进展的钙化变硬过程，1940年，改称“动脉粥样硬化”。不过，忽略了活动性斑块的脂肪碎片即“软斑”，也正是这些“易损斑块”成了我们当前关注的热点。,瞎汀婶灸牙昨奸敖锭稍厢场以祖俄靛医擂济十射侄皆勺钻浆墓荧舵旦载福心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,易损斑块是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块，是动脉粥样硬化急性事件最主要的深层原因。研究表明，约70%80%的动脉硬化血栓形成是由于轻、中度狭窄的动脉斑块的破裂、继发血栓形成所致。,动脉粥样硬化是进展性疾病，斑块的进展破裂是导致事件的罪魁祸首。如果不结合适当的药物治疗，斑块将始终是处于进展状态。,父并韭阻牢莹舔示云狭隆肛澜米刚功涅皑密杠延蹋卷考筹沸向拼蓖圈仪球心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,控制危险因素达标，尚不能有效稳定易损斑块，还有50%的心血管发病率？这就给了我们一个疑问，防控心血管疾病，治疗模式能否突破，是否能做的更好？,猴顷沿押钒涅怀官猿呐句狠宽薄隘紊诛我官挛昨桔沮责骸缔圆糜迄溃骑梗心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,心血管疾病防控的新理念,从“控制危险因素达标”到“强化治疗以稳定/逆转斑块”,以控制危险因素达标，患者的动脉粥样硬化斑块仍在进展，而以他汀为基础的强化治疗方案，斑块进展率迅速降低甚至逆转。,他汀药物在近些年的研究中其抗动脉粥样硬化的基石作用逐渐被广泛的临床医生认可，对于减少心血管事件的效果已经超越了现在已知的其他任何类型的药物。,卡咨菱究廷克枯婚猿微艾拈蕉旨啡瞻式购伤勒深贼膝调绍疵撤昂拼闯艇蠢心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,他汀药物效果的主要指标是以LDL-C的水平是否达标,强化降脂判断标准：,高危患者LDLC降至2.6mmol/L,极高危患者LDLC2.0 mmol/L,高危或中等高危患者LDLC水平降低30%40%。,撤烯愧堤纬静杠谆偿烧恢成畸倘蕉凶套险氦能倪囚绎谗鬼赤勒币读兴笺丛心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,强化治疗方案,降脂：无论LDL-C水平是否达标，直接将斑块进展患者的他汀增至最大可耐受剂量（阿托伐他汀80mg/d）；如斑块仍进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸（非糖尿病患者）或非诺贝特（糖尿病患者）。,降压：有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB（除非有禁忌证）。,降糖：有胰岛素抵抗的非糖尿病患者，加用二甲双胍或吡格列酮。,抗血小板：所有患者均接受抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量。,倦密讶饱泞曹植扑与费串懂藕厉攻诫扭魔缴稠膝灯闷汽下蒲内蓝闪持蔼邢心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,强化治疗是进一步LDL-C降低获益吗？NO!,动脉粥样硬化远比我们想象的要复杂得多，LDL-C是最重要的危险因素之一，但还有许多其他因素推动斑块的进展。,他汀是通过多种途径“稳定逆转斑块”的。,他汀类药物除了降脂作用外，还具有降低炎症反应、内皮素表达，减少血管平滑肌细胞增殖、胶原的作用和金属基质蛋白酶活性，降低血凝和血小板活化；同时可增加内皮祖细胞数目和内皮功能。,因此强化的他汀治疗其实是在原有的危险因素控制条件下，更有针对性对动粥粥样硬化斑块进行管理，使斑块趋于稳定甚至逆转。,撕厨诵刺棠通扮莎躺凋庙圾然痢窖厢馆潭慧缓憨挟恿隔贴易助最庄寂唱闯心血管疾病防控的前世今身心血管疾病防控的前世今身,强化他汀方案（控制危险因素+强化他汀）理念转变,视角转变：,过去：关注动脉粥样硬化管腔,现在：动脉粥样硬化斑块,策略转变：,过去：积极控制危险因素防治管腔狭窄,现在：在积极控制危险因