Click,Click to edit master text styles,Second level,Third level,*,*,鼻科相关头面部痛,耳鼻喉科医生的困境,病因多样,病史相似,查体结果非特异,正确分类,重要！,痛觉感受神经分布,颅外,肌肉、皮肤,鼻腔鼻窦黏膜、软骨膜,关节滑膜、关节囊,眶内容、颅面部骨膜,颅内,大动脉（颈内、椎基底、脑膜中、眼、,Willis,环、静脉窦）,颅神经,V,、,VII,、,IX,、,X,前三对颈神经,脑组织、脑室、硬脑膜、颅骨不感受疼痛,痛觉传导,痛觉传入神经,脑干核团处汇聚,（多重突触连接）,同侧或对侧丘脑,大脑皮层,限制大脑分辨疼痛来源，将疼痛来源牵涉至有过疼痛经历的组织,颞下颌关节、咀嚼肌,耳部、面颊及颞部,扁桃体窝、声门上喉,中耳,上颌窦,上颌牙,蝶窦,头顶部、枕部,心绞痛,下颌部,国际头痛学会对头面部疼痛的分类,第一部分：原发性头痛,1.,偏头痛,2.,紧张型,3.,丛集性和其他三叉自主神经性,4.,其他原发性,第二部分：继发性头痛,5.,头部和,/,或颈部外伤,6.,颅脑及颈部血管疾病,7.,非血管性颅内疾病,8.,某种药物或药物戒断,9.,感染,10.,内环境失调,11.,颅骨、颈部、眼、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构的疾病,12.,精神疾病导致的头痛,第三部分：头部神经痛、中枢性与继发性面部疼痛以及其他头痛,13.,头部神经痛与中枢源性面部疼痛,14.,其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面部疼痛,鼻科就诊头面部痛患者,疼痛区域为鼻窦区,神经内科就诊或治疗后头痛无缓解，伴,/,不伴影像学上鼻窦病变,伴有鼻部症状：鼻塞、流涕等,对患者的评估,病史,时间特点：病程、频率、持续时间,部位：单,/,双、局限,/,弥散,性质：强度、特征：,搏动性（血管性）针刺样（神经性）,压迫样（腔隙相关）酸痛或烧灼样（肌肉、黏膜性）,前驱症状、先兆、诱发因素、伴随症状,运动障碍、感觉障碍,既往史及齿病史、药物应用史、头痛的家族史,对患者的评估,不应先假定为良性头痛，而评估是否存在严重颅内病变,特点：突然发作、极剧烈、逐渐增强、醒来、咳嗽、拉伸运动时头痛加重,异常体征：颈项强直、颞动脉触痛或增粗、单侧鼻漏、颅骨叩击痛，视野缺失、复视、轻偏瘫与面神经麻痹,全身性主诉：发热、突然呕吐、精神状态低落、晕厥或癫痫发作,颅内占位、外伤、血管性病变、,脑脊液漏、侵袭性真菌性鼻窦炎,对患者的评估,血压、体温,精神状态、颅神经功能,耳鼻喉专科检查,视力检查：瞳孔、眼球运动、视野及眼底,皮肤：疱疹性病变,颞动脉触诊,不对称颅骨叩击痛（硬膜下病变）,CT,、,MRI,、,MRA,鼻源性头痛,鼻腔鼻窦疾病可以引起头痛，但作用可能被夸大,紧张性头痛（,30-78%,）偏头痛（,12%,）鼻源性头痛（,5%,）,鼻窦疾病：急慢性鼻窦炎、占位、侵袭性霉菌病,鼻腔解剖结构异常导致黏膜接触,鼻窦炎性头痛,IHS,鼻窦炎性头痛诊断标准,额部痛伴面部、耳部或齿部的一个或多个区域疼痛；,临床表现、鼻内镜、,CT,或,MRI,、实验室检查证实存在急,/,慢性鼻窦炎,头面部疼痛与鼻窦炎的发生或急性加重同时出现,急,/,慢性鼻窦炎缓解或有效治疗后，,7,天内头面部疼痛缓解,慢性鼻窦炎头痛特点,中度的钝性压迫性痛，额窦病变疼痛较剧,单侧、双侧鼻窦区或眶周,晨起、俯身及做,Valsalva,动作时疼痛加剧,伴随症状：流脓涕、鼻塞、嗅觉改变、哮喘加重、咳嗽、全身不适及头晕等。,鼻窦炎性头痛,部位与程度与疼痛的部位与程度没有很好的相关性,受累鼻窦区域常存在压痛或叩击痛,上颌牙痛,上颌窦,枕部、顶部、眶后深部痛,蝶窦,额部,额窦,任何鼻窦,额部、眶后及颞部的牵涉痛,鼻窦,CT,可短期使用镇痛药缓解症状直至鼻窦炎好转,其他鼻窦病变引起头痛,大多数鼻腔鼻窦新生物并不会引起疼痛，但占位若压迫三叉神经根部或其较大分支可引起剧烈头痛,巨大的上颌窦潴留囊肿：单侧的钝性面部痛,侵袭性真菌性鼻窦炎,疼痛剧烈,可伴有颅神经、眼部症状,影像学：鼻黏膜、骨膜增厚，骨质破坏，侵犯鼻窦外组织（颅内、眶内、面部软组织）,鼻黏膜接触性头痛,鼻中隔偏曲棘突、泡状中鼻甲、反向中鼻甲、筛泡或鼻丘气房发育过大、钩突反向偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大,CT,、鼻内镜,接触点利多卡因表面浸润麻醉可使头痛减轻或消失,探针刺激头痛加重,手术纠正解剖异常,头部神经痛,定义：影响头颈部感觉神经，导致受累神经分布区域严重的,刺痛或搏动性疼痛,的疾病。,有感觉纤维的颅神经或第,1,、,2,、,3,对颈背根神经。,持续疼痛或阵发性疼痛（抽搐样）。,神经遭受创伤或慢性炎症。,多出现于创伤或炎症后,2,至,6,月，有时病史不典型,头部神经痛,三叉神经：上颌支及下颌支分布区,蝶腭神经：上颌骨区,感觉过敏，轻触即感疼痛,寒冷或情绪低落加重,针刺样锐痛。,需行,MRI,检查排除中枢性病变。腰穿排除,MS,及传染性疾病。,治疗,卡马西平、加巴喷丁、苯妥英、巴氯芬、丙戊酸钠及氯苯甘醚等,任何药物都至少要使用,2,周，可联合用药,三环类抗抑郁药及,NSAIDs,非典型头痛,可持续数年，压力加重,可伴发慢性疲劳、抑郁、人格障碍、肠易激惹综合征等,解释、安慰，三环类抗抑郁药,建议心理科会诊,精神检查对治疗也有益处,小结,头面部痛种类繁多，明确诊断困难,详细询问病史，仔细体检，首先考虑是否存在严重的甚至威胁生命的疾病,详细的专科检查，判断是否与耳鼻喉科疾病相关,必要时行影像学检查,积极与神内科与心理科（精神科）医生合作,向患者及家属解释、安慰患者,谢谢！,