,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,南京医科大学第一附属医院刘凌翔,诊断学,南京医科大学第一附属医院刘凌翔诊断学,第二周,第一节 发热,Section One Fever,第二周第一节 发热,发热,(fever),：机体在致热源,(pyrogen),作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍使，体温升高超出正常范围，称为发热。,发热(fever)：机体在致热源(pyrogen)作用下或各,一、正常体温与生理变异,二、发热的发生机制：,简单而言，由于各种原因导致产热增多或散热减少，则出现发热。,1,致热源：由致热源引起的发热占多数，致热 源分为外源性,(exogenous pyrogen),或内源性,(endogenous pyrogen),两大类。外源性刺激炎症细胞产生内源性致热源后者作用体温调节中枢。,2,非致热源性发热：,(1),体温调节中枢受损，如颅脑外伤；,(2),引起产热过多的疾病，如甲亢；,(3),引起散热减少的疾病，如心力衰竭。,一、正常体温与生理变异二、发热的发生机制：简单而言，由于各种,三、病因与分类,(Etiology and classification),分为感染性与非感染性,1,感染性,(infective fever),各种病原体，如细菌等，不论急性、亚急性、慢性，局部或全身性。,2,非感染性,(noninfective),主要有以下,（,1,）,无菌性坏死物质的吸收：,机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血等,血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏 梗死或肢体坏死,组织坏死与细胞破坏如肿瘤、溶血反应等。,（,2,）抗原,-,抗体反应：如风湿热、血清病、药物热等,（,3,）内分泌代谢障碍：如甲亢,（,4,）皮肤散热减少：如广泛性皮炎，慢性心衰等，一般为 低热。（下一页）,三、病因与分类(Etiology and classific,（,5,）体温调节中枢功能失常：,物理性，如中暑；,化学性，如重度安眠药中毒；,机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。,（,6,）自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热。,常见：,原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在,0.5,以内。,感染后低热,:,由于病源体感染致发热后，低热不退，而原有感染己愈。,夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。,生理性低热，如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。,（5）体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；化学性，如重,四、临床表现,(clinical situation),(,一,),发热的分度：低热,(37.3,38),、中等度热,(38.1,39),、高热,(39.1,41),、超高热,(41),（二）发热的临床过程和特点,1,体温上升期,体温上升有两种方式,（,1,）,聚升型：几小时内达,39,40,或以上，常伴有寒战。见于败血症、流行性感冒、输液等,（,2,）,缓升型：逐渐上升在数日内达到高峰，多不伴有寒战。如结核病等,2,高热期,(,Hyperpyrexia),3,体温下降期,体温下降也有两种方式,（,1,）,聚降,(crisis),常伴有大汗,（,2,）,渐降,(lysis),四、临床表现(clinical situation)(一,五、热型,(fever type),及临床意义,不同的体温曲线形态，称为热型，常有不同的病因所致。,1,稽留热,(continued fever),2,弛张热,(remittent fever),3,间歇热,(intermittent fever),4,波状热,(undulant fever),5,回归热,(recurrent fever),6,不规则热,(irregular fever),五、热型(fever type)及临床意义不同的体温曲线形态,弛张热,弛张热,六、伴随症状,(simultaneous symptoms),1,寒战,(rigor),如急性胆囊炎,2.,结膜充血,(,conjunctival congestion),流行性出血热,3,单纯疱疹,(,herpes simplex),如流行性感冒,4,淋巴结肿大,(,lymph node,enlargement),如淋巴瘤,5,肝脾肿大,(,Hepatosplenomegaly),如病毒性肝炎,6,出血,hemorrhage,如严重再障,7,关节肿痛 如结缔组织病,8,皮疹,(,skin eruption),如药物热,9,昏迷,(,coma),如中毒性菌痢,六、伴随症状(simultaneous symptoms),七、问诊要点,(main points of inquisition),1,起病时间、季节、起病情况,(,缓急,),、病程、程度,(,热度高低,),、频度度,(,间歇性或持续性,),、诱因,2,有无畏寒、寒战、大汗或盗汗,3,应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻、尿频、尿急、出血、头痛等,4,患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况,5,诊治经过，药物、剂量、疗效等,6,传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产史、职业特点等。,七、问诊要点(main points of inquisi,第二节：疼痛,(Pain),本节分三部分：头痛（,16,周）、胸痛、腹痛,第二节：疼痛(Pain)本节分三部分：头,胸痛,(,chest pain),胸痛,(chest pain),主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。个体差异性大，胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不平行。,胸痛(chest pain),（一）病因与发生机制,(etiology and pathogenesis),1,胸壁疾病 皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、非化服性胁软骨炎、肋间神经炎、骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。,2,心血管疾病 心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压和心脏神经官能症等。,3,呼吸系统疾病 自发性气胸、肺炎、急性气管、支气管炎、肺癌等,4,纵隔疾病 纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。,5.,其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。,（一）病因与发生机制(etiology and patho,（一）病因与发生机制,解释,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。,胸部的感觉神经纤维有：,肋间神经感觉纤维；,支配心脏和主动脉的交感神经纤维；,支配气管与支气管的迷走神经纤维；,膈神经的感觉纤维。,非胸部内脏疾病也引起胸痛，放射痛,(radiating pain),或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部，这要在临床上特别注意。,（一）病因与发生机制解释 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力,（二）临床表现,(,clinical situation),1,发病年龄 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等，在,40,岁以上要特别注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。,2,胸痛部位 疼痛部位及其放射部位。胸壁疾病为疼痛部位局限，局部有压痛。炎症性疾病，伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。食管及纵隔病变，胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。心绞痛和心肌梗塞；夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下股。自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞。肺尖部肺癌,(,肺上沟癌、,Pancoast,癌,),以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。,（二）临床表现(clinical situation),3,胸痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性,(,纤维素性,),胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而,Pancoast,癌疼痛，则呈火灼样，夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发钳。,4,持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易缓解。,3胸痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管,5,影响疼痛因素 包括发生诱因、加重与缓解因素。劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使绞痛缓解，而对心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。,5影响疼痛因素 包括发生诱因、加重与缓解因素。劳累、体力,（三）伴随症状,(,simultaneous symptoms),伴吞咽因难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎,伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等,伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。,（三）伴随症状(simultaneous symptom,（四）问诊要点,发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式,是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困难及其程度。,（四）问诊要点发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放,腹痛,(,abdominal pain),临床极其常见，多由腹部脏器疾病引起，但是要注意腹腔外疾病及全身性疾病。,腹痛(abdominal pain)临床极其常见，多由腹部,（一）病因,1,急性腹痛,(Acute,abdominal pain,),(1),腹腔器官急性炎症：如急性胃肠炎、急性胰腺炎等,(2),空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、泌尿系结石梗阻等,(3),脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、卵巢扭转、肝脾破裂，异位妊娠破裂等。,(4),腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。,(5),腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。,(6),腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。,(7),胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎等。,(8),全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癫、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒等。,（一）病因1急性腹痛(Acute abdominal pa,慢性腹痛,(Chronic,abdominal pain,),(1),腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、,Crohn,病等。,(2),空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。,(3),胃、十二指肠溃疡。,(4),腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转、慢性假性肠梗阻。,(5),脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝癌等。,(6),中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。,(7),肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。,(8),胃肠神经功能紊乱：如