,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经肾上盏入路,微创经皮肾镜取石术,袁坚,广州医学院第一附属医院微创外科中心,尚无统一标准。,根据文献一般分为三类：,微通道：通道直径,14F,18F,标准通道：通道直径,20F,24F,大通道：,F26,36,经皮肾镜手术通道的分类,大通道？小通道,?,Kukreja,通过,203,例患者总结，肾出血的发生,相关因素：,糖尿病、多通道、手术时间长、肾积水程度,非相关因素：,通道大小、年龄、高血压、肾功能不全、对侧肾功能,Kukreja R,Desai M,Patel S,et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy:prospective study.J Endourol.2004 Oct;18(8):715-22.,穿刺通道的大小可能不是引起,PCNL,严重肾出血的主要原因。,选择合理的通道,准确到位的扩张,轻柔的碎石取石,才是,关键因素,一个理想的通道，取得最大量的结石，不造成大出血、邻近器官损伤等并发症。,穿刺路径,1,、上盏入路,2,、中盏入路,3,、下盏入路,不同路径,PCNL,的并发症比较,术后发热 胸腔并发症 术后出血,上盏入路（,n=107)34%21%5%,下盏入路（,n=51)25%2%6%,多通道（,n=20)25%20%20%,Shilo Y,Kleinmann J,Zisman A,，,et al.Comparative morbidity for different accesses in percutaneous nephrolithotripsy.Harefuah.2006 Feb;145(2):107-10,166.,病例,1,病例,2,病例,2,病例,3,病例,3,病例,4,PCNL,并发胸膜损伤的发生时间,1,、术中或术后即时发生,2,、拔除造瘘管后发生,PCNL,并发胸膜损伤的类型,胸膜刺激,气胸,尿性液胸,血胸,胸膜损伤的处理,1,、止痛,2,、吸氧,3,、保持患侧尿路通畅,4,、胸片、,B,超检查，胸腔穿刺,5,、必要时闭式引流,6,、避免反复穿刺出现肺不张,胸膜损伤的预防,1,、熟悉胸膜的解剖结构,2,、建议采用气管插管全麻,3,、术中细心观察,4,、适当延长肾造瘘管的时间,5,、拔管时注意事项,锁骨中线 腋中线 肩胛线 脊柱,胸膜下界,8,肋,10,肋,11,肋,12,胸椎,肺下界,6,肋,8,肋,10,肋,11,胸椎棘突,正常人肺下界移动范围为,68cm,瘦长型者，肋膈角低垂，,高位穿刺,容易发生胸腔损伤,不同路径的肾上盏穿刺胸膜损伤情况,腋后线第,10,肋间,56.25%,肩胛线第,10,肋间,100%,腋后线第,11,肋间,6.25%,肩胛线第,11,肋间,12.5%,第,12,肋短小畸形或缺如，误判体表标志。,注意,胸膜损伤的预防,1,、熟悉胸膜的解剖结构,2,、建议采用气管插管全麻,3,、术中细心观察,4,、适当延长肾造瘘管的时间,5,、拔管时注意事项,气管插管全麻,在高位穿刺中的应用,1,、采用控制性通气，在呼气末进行穿刺，膈肌上移，可能减少胸膜损伤,2,、避免术中胸部疼痛，患者躁动,胸膜损伤的预防,1,、熟悉胸膜的解剖结构,2,、建议采用气管插管全麻,3,、术中细心观察,4,、适当延长肾造瘘管的时间,5,、拔管时注意事项,以下情况提示胸膜损伤：,1,、硬膜外麻时，穿刺或扩张时出现肩膀或上肢的放射痛。,2,、扩张,10F,至,12F,之间，往瘘口洒生理盐水，可见气泡溢出,3,、操作过程出现胸闷和气促,胸膜损伤的预防,1,、熟悉胸膜的解剖结构,2,、建议采用气管插管全麻,3,、术中细心观察,4,、适当延长肾造瘘管的时间,5,、拔管时注意事项,高位穿刺时,肾造瘘管拔除时间,1,、建议留置肾造瘘时间，至少,1,周,2,、盲目延长拔管时间无助于减少胸膜并发症的发生。,胸膜损伤的预防,1,、熟悉胸膜的解剖结构,2,、建议采用气管插管全麻,3,、术中细心观察,4,、适当延长肾造瘘管的时间,5,、拔管时注意事项,高位穿刺时拔管注意事项,1,、嘱患者深吸气末时，拔造瘘管,2,、拔管后立即用凡士林纱堵塞瘘口,总 结,1,、经肾上盏入路,PCNL,适应症：,第,35,腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石,合并上盏积液的复杂肾盂、肾下盏结石,部分鹿角形结石,2,、熟悉胸膜解剖、合理选择穿刺路径，有助于减,少胸膜损伤等并发症,3,、及时有效处理胸膜损伤，可把患者的创伤降至,最低程度,THANKS!,