单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人病情观察及护理要点,2,一、病情观察的概念及意义,二、观察与护理对护士的要求,三、病情观察的基本方法,四、病情观察的内容,五、危重病人护理要点,学习内容,3,一、 病情观察,4,病情观察：,即护理人员在工作中积极启动视、听、,嗅、触等,感觉器官,及,辅助工具,来,获得,有关病人,及其情境的,信息,过程。,要 求,：整体性、连续性,5,及时发现病情变化,预见病情变化,为治疗护理提供科学依据,为抢救赢得时间,病情观察的意义,6,二、,观察与护理对护士的要求,1.,广博的医学知识；,2.,严谨的工作作风；,3.,高度的责任心；,4.,训练有素、敏锐的观察能力；,5.,五勤：,勤巡视、勤观察、,勤询问、勤思考、勤记录,7,利用感觉器官观察病人的方法。,包括,视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 、询问。,（一）直接观察法,三、病情观察的基本方法,8,浅部触诊法,深部触诊法,9,间接叩诊法,直接叩诊法,10,（二）间接观察法,通过与医生、家属的,交流,及,相关书面资料,获得病情信息；,借助仪器,获得疾病信息。,11,辅助工具,12,四、病情观察的内容,1.,一般情况的观察；,2.,特殊系统的观察；,3.,心理状态的观察；,4.,特殊检查或药物治疗的观察。,13,(1)发育与体型,（2）饮食与营养,（3）面容与表情,（4）体位,（5）姿势与步态,（6）睡眠,（一）、一般情况的观察,14,（一）、一般情况的观察,（7）皮肤与粘膜,（8）呕吐物,（9）分泌物、排泄物,15,（二）特殊系统的观察,16,1,、神经系统的观察,1,）,意识状态的观察,正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。,当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,17,意识障碍,嗜 睡,意识模糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,18,嗜 睡,程度,最轻,的意识障碍；,病人处于,持续睡眠状态；,可被轻度刺激或语言,唤醒,；,醒后,能正确回答问题,，但反应迟钝；,停止,刺激后又,入睡,。,19,较嗜睡深的一种意识障碍；,思维和语言,不连贯,；,患者的,时间、地点、人物,定向力发生障碍；,可有,错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神,错乱。,意识模糊,20,昏 睡,病人处于熟睡状态，,不易唤醒,；,在,强烈刺激,下可被唤醒；,醒时答话,含糊,或,答非所问；,停止刺激后很快又,入睡,。,21,浅 昏 迷,意识大部分丧失；,无自主运动；,声、光刺激,无反应；,疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；,瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球,运动可存在；,BP,、,P,、,R,无明显改变，可有大小便异常。,22,深 昏 迷,意识,完全,丧失；,对各种刺激,全无反应；,深浅,反射,均,消失；,BP,、,P,、,R,有改变，大小便异常。,睁眼反应,自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,刺激睁眼,2,任何刺激不睁眼,1,语言反应,对人物、时间、地点定向准确,5,不能准确回答以上问题,4,胡言乱语、用词不当,3,能发出无法理解的声音,2,无语言能力,1,运动反应,能按指令动作,6,对刺痛能定位,5,对刺痛能躲避,4,刺痛时肢体屈曲,3,刺痛时肢体过伸,2,对刺痛无任何反应,1,格拉斯哥昏迷评分量表,(Glasgow Coma Scale,GCS,),项目 状 态 分 数,24,2,）、瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性,瞳孔的形状,瞳孔的对光反应,25,瞳孔的大小与对称性,正常瞳孔直径,25mm,，两侧等大等圆；,双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；,单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；,双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；,单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,26,瞳孔的形状,正常瞳孔呈圆形,瞳孔呈椭圆形：青光眼,瞳孔呈不规则形：虹膜粘连,27,瞳孔的对光反应,正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。,对光反应消失：病情危重或深昏迷,28,2,、循环系统的观察,1,）,心率（,HR,）：成人,60-100,次,/,分。窦性心率,60,次,/,分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。,HR,100,次,/,分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,29,2,、循环系统的观察,2,）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,心电图表现如下：,30,正常心电图,31,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房,颤,Atrial Fibrillation,32,异常心电图,房性早搏，,P,波提前发生，其后的,QRS,波群形态正常，,PR,间期,0.12,秒。,33,提前出现的宽大、畸形,QRS,波群，其前无相关的,P,波。,34,室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律,35,2,、循环系统的观察,3,）,脉搏：,A,节律异常,间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。,脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个,“,不,”,字：,心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等,。常见于心房纤颤的病人。,36,2,、循环系统的观察,脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏,30,秒乘以,2,。,若发现病人,脉搏短绌,，应由,2,名护士,同时,测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时,1,分钟，记录方式为心率,/,脉率，如,110/82,次,/,分钟。,37,2,、循环系统的观察,3,）,脉搏：,B,强弱异常,洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。,细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。,奇脉,：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。,38,2,、循环系统的观察,4,）,血压,正常成人安静状态下收缩压,90-140mmHg,，舒张压,60-90mmHg,，脉压差,30-40mmHg.,39,2,、循环系统的观察,5),中心静脉压,/CVP,：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映,循环血量,及,右心功能,的重要指标。,40,CVP,意义,正常值及临床意义：,CVP,正常值,5,12,cmH,2,0,。,（1）CVP15-20cmH,2,0,提示右心功能不良或血容量超负荷。,41,CVP,与,BP,变化的关系及处理,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,心收缩力良好，血容量不足,适当补液，注意改善心功能,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心剂、纠正酸中毒、扩张血管,高,正常,容量血管过度收缩，肺循环阻力增高,扩张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,42,中心静脉插管的护理,预防感染,：,每日消毒,穿刺点及缝针处,最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。,保持导管通畅：输注血制品和乳剂后,用生理盐水冲管；,每日常规用肝素液冲管一次,防止血栓形成。,加强输液巡视，确保,CVP,导管,衔接牢固可靠,，防止脱管或空气栓塞。,注意标识醒目,。,你要掌握的,43,、呼吸系统的观察,1,）,深度异常,深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。,浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,44,、呼吸系统的观察,2,）声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,45,、呼吸系统的观察,3,）呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,46,、呼吸系统的观察,4),呼吸音异常,干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。,47,5,）呼吸系统最重要的,:,及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！,48,、呼吸系统的观察,正确判断,痰色异常,：,（1）少量痰或灰白色粘痰-可见正常人,（2）黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管管炎,(3)铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）,(4)红色血痰-肺结核、支气管扩张、肺癌,（5）红色泡沫样痰-急性左心衰竭,（6）灰黑色痰-烟尘吸入,(7)棕褐色痰-阿米巴肺脓肿,49,、呼吸系统的观察,咳嗽与咳痰,咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；,咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；,夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；,当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感,染；,50,、呼吸系统的观察,咳嗽与咳痰,手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。,51,、呼吸系统的观察,6),动脉血氧分压,是肺换气功能的重要指标，,正常值为,90-100mmHg,。,60-80mmHg,为轻度缺氧,40-59mmHg,为中度缺氧,40mmHg,为重度缺氧,52,、呼吸系统的观察,7),血氧饱和度,是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，,正常值为,95-100%,。,当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。,经验提示,53,4,、体温的观察,1,）体温过高,低热,37.338,0,C,中等热,38.139,0,C,高热,39.141,0,C,超高热,41,0,C,以上,及时行降温处理。,2,）,体温过低,轻度,3235,0,C,中度,3032,0,C,重度,30,0,C,以下,致死温度：,2325,0,C,马上行保暖处理及环境升温。,54,5,、泌尿系统的观察,1,）,常见的尿量异常,多尿：,24,小时尿量超过,2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,应注意,监测血压以防血容量不足,; ,监测血钾防止低钾。,少尿：,24,小时尿量少于,400ml,，或尿量少于,17ml/h,。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。,应注意,监测血钾防止高钾血症。,无尿：,24,小时尿量少于,100ml,或,12,小时无尿者。,应及早,进行透析治疗。,55,5,、泌尿系统的观察,2,）常见的尿色异常,血尿：尿呈,洗肉水色,，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。,血红蛋白尿：尿呈,浓茶色、酱油色,，见于,溶血,、恶性疟疾等。,胆红素尿：尿呈,黄褐色,，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。,乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈,乳白色,，见于丝虫病。,56,5,、泌尿系统的观察,3,）,气味,新鲜尿有,氨臭味,，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。,4,）酸碱反应,正常人尿液呈弱酸性，,PH,为,4.5-7.5,。,5,）尿比重,正常,成人尿比重波动在,1.015-1.025,之间。若尿比重经常波动在,1.010,左右，提示肾功能严重障碍。,57,5,、泌尿系统的观察,6,）,常见的排尿异常,尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。,尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,58,6,、血液系统的观察,观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。,观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。,观察皮肤有无出血点、瘀斑。,血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检查。,59,7,、水、电解质、酸碱平衡观察,准确记录出入量至关重要,!,60,8,、消化系统的观察,有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。,观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。,观察肝脾有无肿大、腹水。,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。,61,8,、消化系统的观察,大便颜色观察：,柏油样便-提示上消化道出血， 陶土色-提示胆道梗阻,暗红色血便-提示下消化道出血,果酱样便-肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,62,认知能力的观察,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,（三）、心理状态的观察,63,特殊检查后的观察： 防止,并发症,的发生；,一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否,有效,、有无,并发症,；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的,效果,及,毒副反应,。,（四）、特殊检查或药物治疗的观察,64,五、危重患者的护理要点,及时准确的神志判断及病情观察,加强临床基础护理,适时吸痰，保持呼吸道通畅,及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡,正确心理干预，让疾病朝好的方向发展,65,（一）保持呼吸道通畅,-,重点,清醒患者,:,定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。,昏迷患者,:,应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,66,（二）加强临床基础护理,-,保持患者良好的个人卫生,-,皮肤护理 ：防止褥疮发生,-,维持排泄功能,-,保持肢体功能,-,做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎,-,注意患者安全,-,保持导管通畅,67,（三）补充营养和水分,危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持,68,（四）排便异常的护理,尿潴留时，必要时刻留置尿管,便秘时，用灌肠等方法帮助排便,69,（五）注意安全,使用床栏、约束带等，防止坠床或自行拔管,对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤,70,（六）保持引流管通畅,危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅,71,（七）监测生命体征,若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压,72,(八）心理护理,在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。,患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一,。,73,心理护理,稳定情绪,创造良好的环境,加强沟通与交流，了解患者的心理反应,给予理解和支持,帮助患者适应各种变化,最重要的,74,护士应做到,表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。,在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 。,对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意,义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。,保证与患者的有效沟通。,鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 。,尽可能多的采取“治疗性触摸” 。,鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递,爱、关心与支持。,减少环境因素刺激：“四轻”,。,