单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,老年吸入性肺炎,一个棘手的问题,我国老年人口约,1.34,亿，占总人口的,10%,；,2050,年我国老年人口约占全球老年人口,20%,以上；,我国在北京等九城市中调查，老年人所患常见病构成比中，肺炎占,26%,。,吸入性肺炎随不同年龄的变化,年龄增加老年人因肺炎住院比例增加,北京医院的统计资料表明,:,80,岁以上老人，肺炎为第一死因；,90,岁以上死者中，有一半死于肺炎。,误吸是老年肺炎最重要的危险因素,尽管新的强效抗生素不断问世，肺炎仍然是老年人群常见的死亡原因。老年人肺炎发病率高且病死率高,与一些相关因素有关，包括合并症、治疗干预以及宿主抵抗力下降等。,误吸 （,aspiration) :,误吸指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。包括显性误吸和隐性误吸。,吸入性肺炎,包括两种情况：,aspiration pneumonitis,（,Mendelsons syndrome,）,aspiration pneumonia,吸入性肺炎,Aspiration Pneumo,nitis,Aspiration Pneumo,nia,机制,吸入无菌胃内容,口咽定植菌吸入,病理过程,胃酸造成肺损伤,细菌引起炎症反应,病因,意识障碍,吞咽困难及咳嗽等正常反射减弱,影响人群,主要是青年人群,老年人群,吸入类型,显性,隐性,临床特点,吸入后出现干咳、气道痉挛等,细菌性肺炎表现,流行病学,因吸入因素引起肺炎占,CAP,的,6%,9%,，,HAP,的,20%,30%,。而来自长期护理机构因肺炎住院的患者,30%,为吸入性肺炎。,另一项研究，对,60,岁以上男性进行了为期,4,年的随访，,22%,发生吸入性肺炎。居住在护理院的最高，达,44%,。,J Am Geriatr Soc 2006;54(2):296-302.,Dysphagia 1998;13(2):69-81.,吸入性肺炎的病死率可达,40%,60%,引起老年吸入性肺炎的因素,1.,神经源性功能异常,2.,意识障碍,3.,口腔定植菌,4.,机体免疫状况下降,5,.,吞咽困难,6.,胃食管反流,7.,气管插管、机械通气,8.,鼻饲饮食及胃造瘘,一、神经源性功能异常,咳嗽反射减弱,鼻咽部气道塌陷,一、神经源性功能异常,咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物，,P,物质在咳嗽反射中起到重要作用。,咳嗽反射随年龄的增长而逐渐减弱,The Lancet,1995; 345 (3)1447,有吸入性肺炎史老年患者诱导痰,P,物质浓度降低,二、意识障碍,醉酒,全麻,脑卒中,昏迷,脑卒中患者吸入性肺炎发生率高,NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259,静止性脑梗的患者肺炎发生率,较正常对照组明显增高,肺炎发病率,肺炎发病率,深部脑梗的患者肺炎发生率,显著高于浅表脑梗的患者,上呼吸道结构异常,食道病变,食管,-,气管瘘,三、局部解剖异常,四、口咽定植菌：负荷量大,口腔感染性疾病,口腔卫生差,日常活动减少,营养不良,鼻饲,口腔定植菌负荷量,四、口腔定植菌：菌群变化,正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于,2,。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，,65,岁以上老年人可达,20,，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。,上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径,五、机体免疫状况下降,目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与,T,淋巴细胞有关，,60,岁以后外周循环中的淋巴细胞只有青年时的,70 %,，相关研究显示,T,细胞对活化的反应能力下降,有效活化静止,B,细胞的能力也下降。,五、机体免疫状况下降,刘建,.,内科急危重症杂志，,2007,，,3,：,68-70,六、吞咽困难,老年人群中，超过,10%,主诉有吞咽困难,引起吞咽困难最常见的原因是脑卒中,约,51-73%,脑卒中,患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见的危险因素。,六、吞咽困难,药物和,/,或疾病导致的意识改变,牙齿缺失或义齿不合适,食管疾病,食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施,七、胃食管反流,服用多种药物,老年人基础疾病,胃食管反流,苯二氮卓,硝酸盐,非甾体抗炎,钙通道阻滞剂,抗忧郁药,八、气管插管、机械通气,气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在气囊之上 。,八、气管插管、机械通气,应用,H2,受体阻断剂等药物，使胃液,pH,值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。,Nam,等观察到机械通气的患者,31%,在其气管分泌物中,pepsin,阳性，提示胃内容物的吸入；有证据表明,89%,的机械通气的患者,3,天内至少发生过,1,次误吸。,Crit Care Med 2006;34(4):1007-15.,九、鼻饲饮食及胃造瘘,胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加,使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺,胃管的留置更进一步减弱了咽反射,胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。,胃造瘘同样可以引起吸入肺炎,临床表现,误吸,肺炎,影像学特点,病原学,一、误吸,误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）,;,而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。,二、肺炎,大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有,50,患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。,老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部，通常误认为,COPD,所致。,老年肺炎症状和体征,较常见（,65%,）,常见（,35-65%,）,少见（, 360mg,ml,。,四、吸入性肺炎,抗菌药物治疗原则,一般需要对阴性杆菌有效的药物：,头孢三代、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林,/,酶抑制剂,。,抗厌氧菌应用有指征：,牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。,MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9,吸入性肺炎性质,抗菌药物,社区获得性吸入性肺炎,呼吸喹诺酮,头孢三嗪,小肠梗阻、抗酸药药应用时出现吸入性肺炎,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢他啶,长期住健康保障机构出现吸入性肺炎,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢他啶,牙周炎、脓臭痰及酗酒者出现吸入性肺炎。,哌拉西林,/,他唑巴坦或亚胺培南,呼吸喹诺酮或头孢三嗪,+,克林霉素或甲硝唑,四、吸入性肺炎,抗菌药物治疗原则,MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9,老年吸入性肺炎的预防,康复训练,口腔卫生,管饲饮食,药 物,管饲饮食患者吸入性肺炎的预防,机械通气患者吸入性肺炎的预防,感染控制,-,洗手,疫苗,一、康复训练,对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练,如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等。,二、口腔卫生,积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日,3,餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎减少,40%,。,三、管饲饮食,在临床医师处理吞咽困难的患者时，应尽可能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有效性和安全性。,对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。,没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管。,四、药 物,辣椒素,辣椒素是提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于多模式,C,型纤维的,vanilloid,受体,1,，启动神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的去敏感化以及神经元毒性等。在麻醉的豚鼠喉部施与辣椒素，可通过,P,物质的释放上调上气道的保护性反射。在合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于预防吸入性肺炎。,四、药 物,辣椒素,试验,1,：通过鼻导管向患者咽部注射,1mL,辣椒素溶液，发现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期。,Lancet. 1993;341:432.,试验,2,：每餐前服用,1.5ug,的辣椒素，持续,4,周，发现吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。,J Am Geriatr Soc. 2005;53:824-828.,四、药 物,辣椒素,结论和建议,：辣椒素似乎是一种低风险的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但没有试验以肺炎作为研究结果，尚需进一步评估。,四、药 物,叶酸,1,项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应，其选择了,25,名至少发生过两次吸入性肺炎的患者，服用叶酸,5mg bid,，持续,8,周。排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、,HIV-1,感染）的患者，经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照组均无肺炎发生。, Am Geriatr Soc.2001;49:1739-1740.,四、药 物,叶酸,结论和建议：对于叶酸缺乏的患者，补充叶酸是一种低成本、低风险的预防措施。但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行的随机对照试验。,四、药 物,茶碱,1,项随机对照试验在,64,名居住在护理院的患者持续,28,天应用茶碱,200mg/d,，发现茶碱组,28,天时吞咽反射的潜伏期明显改善。,J Am Geriatr Soc. 2004;52:1787-1788.,结论和建议,：茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性。目前尚缺乏临床试验评估其有效性、耐受性和成本效益。,四、药 物,ACEI,11,项试验评价了,ACEI,对误吸的预防作用。,7,项以肺炎作为研究终点。其中仅有的,1,项随机、双盲、对照试验未能证实,ACEI,在全部受试者中对肺炎的预防作用。但是在亚洲人群,ACEI,使肺炎减少了,47%,，而非亚洲人群只减少,5%,。,5,项非随机研究也证实服用,ACEI,可以降低肺炎发病率。,四、药 物,ACEI,作用机制：,ACE,抑制剂可以使气道局部的,P,物质升高；,缓激肽浓度升高；,增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性；,人种的差别与,ACE,基因多态性有关。,结论和建议,：,需要阐明,ACEI,的预防作用在不同人种间不同的机制，并决定最优剂量和长期疗效。,四、药 物,其他,镇静剂增加吸入性肺炎发生风险，应当尽可能避免应用；,避免不必要的应用抗生素，可以减少口咽和胃内致病菌的定植，从而减少吸入性肺炎的发生。,五、管饲饮食患者吸入性肺炎的预防,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓，输注速度逐渐递增，以利于病人的耐受。,如果存在胃排空减慢，可以给与促胃肠动力药,如果存在胃排空减慢持续存在，可考虑选择经空肠营养如经皮内镜下空肠造口术,( PEJ),等。,有人主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食道反流,六、机械通气患者吸入性肺炎的预防,持续声门下吸引,1,个包括,5,项临床试验的,meta,分析肯定了持续声门下吸引在减少,VAP,方面的作用。但,Berra,等不推荐进行持续声门下吸引，因为持续吸引可以导致气管损伤。,六、机械通气患者吸入性肺炎的预防,呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。,管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。,避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸。,尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。,七、感染控制,-,洗手,G-,杆菌和金葡菌常常定植于医务人员的手上，特别是有皮炎的时候，常常持续存在。接触患者前后洗手、戴手套、穿隔离衣均有易于减少肺炎的发生。,八、疫苗,流感疫苗,23,价肺炎球菌疫苗,Thank You!,第一章 绪 论,外科与妇产科护理学教研室,王爱华,一、课程简介,识 别,（,Identification,）：,问诊、查体、化验、特检,分 析,（,Analysis),：,医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。,评 估（,Assessment,）,识别、判断,识别？,诊断？,健康评估（,Health Assessment,）,：,是从护理的角度研究诊断病人对现存或,潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反,应的,基本理论,、,基本技能,和,临床思维方法,的学科。,健康评估的重要性,打开医学大门的一把钥匙,连接基础医学和临床护理各科的桥梁,入门、基础、桥梁、工具,二、健康评估的起源和发展,（一）健康评估的起源,1,、南丁格尔（,Florence Nightingale,）,评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性,护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力,强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性,评估病人的生活环境,评估需要收集、分析、解释资料,2,、,70,年代美国,重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；,大部分学士学位课程使用,医疗的模式,培养学生健康评估能力,收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；,特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具,3,、护理工作的转变,概念,护士工作场所,护士的工作内容,保障人类健康,疾病护理,家庭 社区 社会,医院,整体全方位的护理,执行医嘱,护理技术操作,躯体护理,1,、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？,2,、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？,3,、实行医学模式的体格检查是否可行？,讨 论,健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一,（二）健康评估的发展,1,、护理程序的发展,20,世纪,50,年代美国,Lydial Hall,第一次提出了,护理程序,的概念；,1967,年护理程序分,评估,、,计划,、,实施,、,评价,四部分,以后护理程序迅速发展，评估又分为,评估,和,诊断,两部分,评估、诊断、计划、实施、评价,Black,确定以,Maslow,的,人的需要论,作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：,评估是护理程序的第一步；,评估是一个系统地、有目的,护患互动,过程；,护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；,评估过程包括收集资料和临床判断。,如何系统评估个体的护理需要？,20,世纪,60,70,年代，产生了很多护理模式，,明确护理的实质内容并将其视为独立学科；,对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；,Orem,自理模式,Roy,适应模式,2,、“,护理诊断运动,”,目的：对,“,病人的护理需要,”,、,“,护理问题,”,或,“,病人问题,”,进行正式分类和命名；,利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的,护理诊断,（,Nursing Diagnosis,）。,护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导,为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点,1973,年美国护士会（,American Nursing Association,ANA,）出版,护理实践标准,，将,护理诊断,纳入护理程序中授权在护理实践中使用,;,1973,年成立美国护理诊断分类小组,（,National Conference Group for Classification of Nursing Diagnoses,）；,1982,年成立北美护理诊断协会（,North American Nursing Diagnoses Association NANDA,）；,护理诊断的发展,护理诊断分类系统,使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括,与护理诊断相关的指标与信息,，从而有助于确立护理诊断。,4,、功能性健康型态分类模式,功能性健康型态分类模式,(functional health patterns,FHPs ),是,Gordon,于,1987,年提出的，带有明显的护理特征的,收集,和,组织资料的框架,。,FHPs,模式涉及人类健康和功能,11,各方面：,健康感知与健康管理（,health perception and health management,）,:,对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；,营养和代谢（,nutrition and metabolism,）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；,排泄,(elimination),：排便、排尿功能和模式,健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素,活动与运动,(activity and exercise),：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；,睡眠与休息（,sleep and rest,）：睡眠、休息和放松的模式；,认知与感知,(,cognition,and perception ),：神经系统的感知功能与脑的认知功能；,自我概念,(self-concept),：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；,感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉,认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等,角色与关系,(roles and relationships),：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；,性与生殖（,sexuality and reproduction,）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；,压力与压力应对（,coping and stress,tolerance,）：个体对压力的感知及处理方式；,价值与信念（,values and beliefs,）：个体的价值观和信仰。,11,健康感知与健康管理,营养与代谢,价值与信念,性与生殖,排泄,睡眠与休息,认知与感知,自我概念,压力与压力应对,角色与关系,活动与运动,病人,“,以病人为中心”的整体评估观念,病人,家族史,月经史,一般项目,婚姻史,个人史,主诉,现病史,既往史,系统回顾,医疗诊断的问诊模式,二、,健康评估的内容,主观资料（,subjective data,） ：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。,客观资料（,objective data,）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。,感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等,（一）问诊,、问诊（,interview ;inquiry,）,:,护士通过对被评估对象或家属的系统,询问,和,交谈,获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。,、症状（,symptom,）,:,个体患病时对机体功能异常和病理变化的的,主观感觉,，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。,采集病史的主要手段；,护士必须掌握的基本功；,疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查,、问诊和护理的关系,通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对,形成护理诊断,、,指导临床护理监测,起主导作用；,对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。,（二）,体格检查,、,体格检查,（,Physical examination,）,：,是护士运用自己的感觉器官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要方法。,、,体征（,signs,）,是通过体格检查发现的异常征象。,视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊,、注意点,以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；,正确娴熟的操作才能获得正确的结果；,需要经过反复实践才能掌握。,（三）实验室检查（,laboratory examination,）,通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的,血液,、,体液,、,分泌物,、,排泄物,、,组织标本,和,细胞取样,等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。,护士亲自采集标本,协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断,（四）心电图检（,electrocardiogram,ECG,）,、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。,、用途,用于心脏疾病；,病情判断；,重症监护等。,（五）影像学检查：,包括,X,线,、,CT,、,超声,、,核素,及,磁共振检查,，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种特殊的“,视诊,”。,与护理的关系,护士需要指导病人和协助病人进行检查；,有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指导护理。,（六）功能性健康形态评估,健康感知与健康管理,营养与代谢,价值与信念,性与生殖,排泄,睡眠与休息,认知与感知,自我概念,压力与压力应对,角色与关系,活动与运动,病人,（七）护理诊断与思维,评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。,NANDA,将护理诊断定义为：护士针对个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。,建立正确的护理诊断应注意的问题：,症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不及其余；,不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；,护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。,（八）健康评估记录,1,、目的意义,指导护理实践；,评价临床护理质量；,指导护理教学与研究；,提供法律依据。,2,、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完整清晰、工整规范。,三、健康评估的学习方法和要求,1,、学习方法,细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；,重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习；,以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；,关爱病人，树立良好医德医风；,提高自身素质，学会与人沟通。,2,、学习健康评估的基本要求,基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；,能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料；,独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确；,掌握心电图机操作和图形分析；,根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录。,目的要求,1,、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征,的基本概念；,2,、熟悉健康评估的内容；,3,、熟悉人体功能性健康形态的,11,个方面内容；,4,、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法和要求。,