单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,创伤救治与液体复苏,扬州洪泉医院 急诊科,陈国清,创伤救治与液体复苏扬州洪泉医院 急诊科,1,创伤的流行病学,创伤流行病学（美国）：,居死亡患者第三位；,45岁以下死亡患者第一位；,脑外伤患者占52%；,全球150万人/年因创伤住院治疗；,全年消耗医疗费用以20%的速度增长,创伤的流行病学创伤流行病学（美国）：,2,创伤的死亡,死亡分三个阶段：,1.未脱离现场即死亡（50%）,2.24小时内死亡（30%）,3.病程中、后期死亡（20%）,重要的死亡原因是之一：严重的失血（3040%）,改进失血性休克的复苏有望改善第1、2期患者的死亡率。,创伤的死亡死亡分三个阶段：重要的死亡原因是之一：严重的失血（,3,前 言,江都意外伤害事件多发特点：,-江都交通发达，事故频发；,-建筑业发达，钢结构作业多；,-安全意识差，高空作业意外多；,我院急诊外伤特点：,-与交通事故关联性大；,-与意外伤害事件关联性大；,前 言江都意外伤害事件多发特点：,4,回顾历史,医院急诊创伤的救治能力：,-脑外伤：脑疝救治（幕上镰切开减压、微创穿刺引流术,）,-胸外伤：气道修补、肋骨骨折内固定、肺修补、巨大膈疝手术,-骨科：脊柱外科（颈椎骨折、脱位、胸椎弓根内固定、脊柱侧弯、椎管内血肿清除）；四肢（骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支具）；关节（关节镜下交叉韧带修复、全膝关节置换、髋关节翻新）,-普外科：肝修补、止血、十二指肠修补,-泌尿外科：肾止血、输尿管镜手术,-五官科：外伤的止血、术后修复、矫形,-手术室：全麻、双腔插管,-ICU：术后呼吸支持、危重监护,回顾历史医院急诊创伤的救治能力：,5,回顾历史,救治现状：,-纠纷不断（占医院医疗纠纷的50%以上）；,-低级错误屡现；,-各自为阵、配合协调能力差（缺乏团队精神）；,-创新能力不强，学科影响力不够；,-社会效益和社会影响力,回顾历史救治现状：,6,救治模式的转变,院前急救、医院急诊与各专科一体化,急诊复苏、确定性专科手术、术后处理模式,急诊复苏、急救手术、ICU复苏、确定性手术模式的转变（损害控制模式，damage control）,大大提高了创伤救治能力、降低了病死率（3050%）,病理生理、休克机制的明确，液体复苏的开展是决定性因素,救治模式的转变院前急救、医院急诊与各专科一体化大大提高了创伤,7,严重创伤-需要损害控制！,创伤表现：,-低血压,-休克,-治疗无反应,-贫血（失血）,-低体温,-酸中毒,-凝血功能异常（出血）,损害控制：,“手术+复苏+手术”,DCS、DCR,-迅速控制出血和污染；,-重建生理状态，维系生命；,-防治“死亡三联症”；,-分期计划性手术与修复,严重创伤-需要损害控制！创伤表现：损害控制：,8,创伤的“死亡三角-Triad”,Triad 实际上是严重创伤患者生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现为酸中毒、低体温、凝血功能障碍。,创伤的“死亡三角-Triad”Triad 实际上是严重创伤,9,严重创伤的酸中毒,创伤失血、休克,-组织缺血、缺氧（有氧代谢,无氧代谢,）,-乳酸堆积,-代谢性酸中毒（低氧、低灌注、微循环障碍）,实际上所有能导致组织缺氧的因素都包括在内，其中包括医源性因素：,-头（颈）外伤、胸外伤-气道问题,-出血、休克-过度液体、血液稀释,-基础性疾病-心肺肾功能不全,严重创伤的酸中毒创伤失血、休克,10,酸中毒对心血管功能的影响,心脏收缩能力下降 CO,血管扩张 Bp,心脑肝肾血液下降 灌注,重要脏器功能不全,心律失常,PH,7.2之前很难发现,酸中毒对心血管功能的影响心脏收缩能力下降 COPH7,11,酸中毒对凝血功能影响,PH,7.2 凝血功能,随着PH下降 血小板功能,各种凝血因子活性被抑制,机制不是非常明确，但临床实践依据充分！,PH没有得到有效纠正，血压不升（休克不能纠正）、,灌注不足（循环不能改善）、对药物的反应不良！,酸中毒对凝血功能影响PH7.2 凝血功能机制不是非常,12,酸中毒对呼吸功能影响,较长时间的酸中毒,-红细胞内的2,3-DPG含量下降,-红细胞携氧能力下降,严重酸中毒 抑制呼吸中枢,结果：组织缺氧进一步加重！,酸中毒对呼吸功能影响较长时间的酸中毒 结果：组织缺氧进一步,13,纠正酸中毒的策略,积极补液、输血：（红细胞压积22%、平均血压70mmHg）,心脏射血分数,组织氧供 乳酸产生,碳酸氢钠的作用不确定，副作用有多位专家阐明。,PH22%、平均血,14,低体温是把“双刃剑”,低体温,-代谢,-氧耗,-体温依赖性酶活性,-重要脏器功能得到保护,低体温,-心律失常,-CO,-酸中毒,-血管阻力,-组织灌注,-氧离曲线左移-缺氧,-低体温利尿,-凝血功能障碍,中低度的低体温,降低患者的死亡率,输液、输血量,升压药 死亡率,低体温是把“双刃剑”低体温低体温中低度的低体温输液、输血量,15,导致低体温的因素,受伤现场丢失：,（暴露、失血、处理时间过长）,复苏过程丢失：,（体温液体输入、时间过长）,年龄因素：,（过小、过老）,酒精作用：,（过度挥发）,急诊室暴露：,（检查、处置时间过长）,手术室丢失：,（消毒、麻醉、暴露、体腔开放4.6,/h,）,输液、输血：,（液体量、液体温度）,升温机制障碍：,（中枢调节障碍）,导致低体温的因素受伤现场丢失：（暴露、失血、处理时间过长）,16,体温下降特点,中心体温第一小时陡降,早期头部血管不收缩，其体温丢失50%,麻醉后体温可持续下降,术中胸（腹）腔暴露，特别是肠管暴露，体温丢失,250%,体温下降特点中心体温第一小时陡降,17,低体温防治策略,外周、外部保温：,1.提高室温；,2.减少通风、关闭门窗；,3.减少暴露；,4.缩短就诊、检查时间；,5.及时更换血、湿衣服、敷料；,6.电热毯加温；,7.覆盖头部；,8.术中覆盖肠管,低体温防治策略外周、外部保温：,18,低体温防治策略,内部升温：,1.气道加热；,2.体腹腔加热；,3.加热输液；,4.呼吸机湿化加热；,5.持续A-V血流加热；,6.施行DCSDCO,（damage contorl surgery/operation）,低体温防治策略内部升温：,19,损害控制外科手术,DCS(,damage contorl surgery)：,-目的：救命；保全肢体；控制污染；避免生理性潜能耗竭；为下一步治疗（计划、确定性手术）创造条件和时机。,-迅速止血、尽快关腹，入ICU进行有效液体复苏和复温治疗。,损害控制外科手术DCS(damage contorl sur,20,凝血功能障碍,创伤出血可分：,机械性出血（外科出血）,凝血功能障碍性出血（非外科出血）,体温下降和大量输液，共同导致凝血功能障碍,凝血功能障碍是手术室、ICU患者死亡的主要原因（50%）,凝血功能障碍与受伤程度无关系，与体温、液体复苏密切相关,凝血功能障碍创伤出血可分：,21,凝血功能障碍早期预警,长期转运,输血15U,ISS2535,PH70min（sBp70mmHg）,体温3435,BE-15mmol/l,凝血功能障碍早期预警长期转运,22,防治策略,积极控制原发伤：,减少出血、积极液体复苏、纠正酸中毒,恰当复苏（DCR）：,（damage contorl resuscitation）,1.及时纠正休克；,2.允许性低血压（脑外伤除外）；,3.及时识别低体温；,4.及时纠正酸中毒；,5.早期纠正凝血病,防治策略积极控制原发伤：,23,建议End points,PT、APTT100*10,9,/l,纤维蛋白原100mg/dl,建议End pointsPT、APTT1.5倍对照,24,液体复苏,经典的液体复苏：,-一旦休克，2条通路补液,-大量补液，目标SBP,100mmHg,-复苏持续至出血有效控制,-在休克控制后再转运或手术治疗,带来的质疑：,-较高的血压加剧出血,-较高的血压冲开已形成的血栓,-高容量复苏，加重血液稀释，降低氧运输和稀释凝血因子,-高容量导致低体温，与酸中毒、出血构成”死亡三角”,液体复苏经典的液体复苏：带来的质疑：,25,液体复苏,新理念：,是否复苏取决于失血程度。,1.对少量的失血不进行液体复苏；,2.对大出血并有休克患者进行有限的液体复苏，以维持较低的血压；,3.边转动、边复苏。,美国2003年推荐的复苏标准：,1.仅对有意识恶化，桡动脉脉搏微弱或摸不到的患者进行复苏；,2.用少量高渗液体复苏；,3.维持SBP 8085mmHg。,液体复苏新理念：是否复苏取决于失血程度。,26,液体复苏,（欧洲2007指南）,缺乏支持在伤后早期相复苏和防止出血的证据确实充分,几乎没有单就凝血病对预后进行研究；,伴的凝血异常的伤员较同样伤情但无凝血异常的伤员预后差；,伴有凝血异常的颅脑损伤患者预后也差，但没有证据说明并有颅脑损伤更容易并发凝血功能异常；,没有关于失血程度与凝血病发生的证据，但有研究发现SBP70mmHg，具有预测意义；,液体复苏（欧洲2007指南）缺乏支持在伤后早期相复苏和防止出,27,液体复苏,（欧洲2007指南）,没有高质量的关于失血量与预后关系的研究，中、虽然医生的经验是：如出血不能被控制，则预后不良；,没有证据告诉我们，在开始复苏时控制酸碱平衡有利于改善预后；,证据支持对创伤患者采取临时性的救治措施；,没有研究评估对伤员送往不同的医院和失血量对预后的影响；,如果出血不能被压迫和夹或固定所控制，则必须立即手术处理。,液体复苏（欧洲2007指南）没有高质量的关于失血量与预后关系,28,指南推荐：,1.尽可能缩短患者受伤与接受手术的时间间隔（1A）,2.使用美国外科医师学院（ACS）推荐的分级方法，评估伤员的失血程度，并以此作为下一步处理的参考（1C）；,指南推荐：1.尽可能缩短患者受伤与接受手术的时间间隔（1A）,29,指南推荐：,3.在低血容量没有得到纠正的情况下，避免使用高通气或高的PEEP（2C）；,4.除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员应立即手术（1B）；,5.对尚未查明出血部位的休克伤员立即进行相关检查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）；,6.如果腹部B超发现游离液体，且血流动力学不稳定，应紧急手术处理（1C）；,7.对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员，应进行CT检查（1C）；,指南推荐：3.在低血容量没有得到纠正的情况下，避免使用高通气,30,指南推荐：,8.不主张使用HCT来评估出血的严重程度，推荐使用血乳酸、碱缺失进行评估（1B）；,9.对骨盆骨折导致的失血性休克应立即进行骨盆闭合和稳定手术（1B）；,10.对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍处于进行性不稳定的伤员，推荐早期进行血管栓塞术，或进行手术填塞止血（1B）；,11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血剂等，对于难以控制的大出血，可以使用主动脉夹（1C）；,指南推荐：8.不主张使用HCT来评估出血的严重程度，推荐使用,31,指南推荐：,12.对深度失血性休克并进行性出血和出现凝血病的伤员，推荐采用“损伤控制手术”，合并低体温、酸中毒，操作难以抵达解剖部位、耗时，以及污染重等也均可采用“损伤控制手术”（1C）；,13.对非合并颅脑损伤的休克，复苏的目标是维持SBP80100mmHg，直到出血被止制（2C）；,14.用晶体液复苏，但可以有限地联合使用胶体液（2C）；,15.从事发现场开始，便要在早期积极和连续地纠正伤员的低体温（对照1.5倍），使用冰冻血浆，初始剂量为1015ml/kg，随后可能需要追加（1C）；,18.维持血小板计数50万/L，在多发伤、严重出血或创伤性脑损伤则建议100万/L（2C）；,19.如果血浆纤维蛋白原水平1g/l并伴有明显出血，推荐给予纤维蛋白原制剂或冷沉淀物。纤维蛋白原初始剂量为34g，或冷沉淀物50mg/kg，后续剂量可由实验室对纤维蛋白原的检查结果决定（1C）；,指南推荐：17.在大出血或凝血病有明显出血者（PT、APTT,33