单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-08-01,#,第五章-再生障碍性贫血-第九版内科学血液系统课件,1,作者：邵宗鸿,单位：天津医科大学总医院,第五章,再生障碍性贫血,作者：邵宗鸿单位：天津医科大学总医院第五章 再生障碍性贫,概述,病因和发病机制,临床表现和实验室检查,诊断鉴别诊断,治疗及疗效标准,概述病因和发病机制临床表现和实验室检查诊断鉴别诊断治疗及疗效,重点难点,熟悉,了解,掌握,病因、骨髓特征性病理改变,发病机制,临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法,重点难点熟悉了解掌握病因、骨髓特征性病理改变发病机制临床表现,再生障碍性贫血（,aplastic anemia,，,AA,），简称再障，,是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。,一、概述,内科学（第,9,版）,（一）定义,再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），简称,内科学（第,9,版）,（二）分型,1.,按病情轻重程度,重型再障（,severe aplastic anemia,，,SAA,）。,非重型再障（,non-severe aplastic anemia,，,NSAA,）。,2.,按发病原因,先天性,AA,（,inherited aplastic anemia,）。,获得性,AA(acquired aplastic anemia,),。,一、概述,内科学（第9版）（二）分型1.按病情轻重程度,内科学（第,9,版）,二、病因和发病机制,发病原因不明确，可能,为：,1.,病毒感染,肝炎病毒、微小病毒,B19,等；,2.,化学因素,氯霉素、,苯等 ；,3.,放射线；,4.,免疫,异常。,内科学（第9版）二、病因和发病机制发病原因不明确，可能为：,内科学（第,9,版）,（一）造血,干祖,细胞缺陷,CD34,细胞数量减少；集落形成能力,下降。,（二）造血微环境异常,（三）免疫异常,Th1,细胞、,CD8,T,抑制细胞、,TCR,T,细胞；,IL-2,、,IFN,、,TNF,。,二、病因和发病机制,传统学说认为，可能通过三种机制发病,内科学（第9版）（一）造血干祖细胞缺陷二、病因和发病机制传,内科学（第,9,版）,三、临床表现,快速进展的贫血,感染、发热,广泛出血，颅内出血危险,重型再生障碍性贫血,非重型再障,：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。,（一）,（二）,内科学（第9版）三、临床表现快速进展的贫血重型再生障碍性贫,内科学（第,9,版）,（一）血象,1.SAA,呈重度全血细胞,；,2,.,白细胞（,WBC,）计数,210,9,L,；,3,.,中性粒细胞（,N,）,0.510,9,/L,；,4.,血小板（,PLT,）计数,2010,9,L,；,5.,网织红细胞绝对值,1510,9,L,；,6.NSAA,：呈全血细胞减少，但达不到,SAA,的,程度。,四、实验室检查,内科学（第9版）（一）血象四、实验室检查,NSAA,血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和,SAA,血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少,血涂片,内科学（第,9,版）,NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和,内科学（第,9,版）,1.SAA,多部位增生重度减低，巨核细胞,缺乏；,2.,淋巴细胞、非造血细胞比例,；,3.,骨髓活检显示全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织或（和）非造血细胞增多，无异常细胞。,（二）骨髓象,四、实验室检查,内科学（第9版）1.SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏,SAA,骨髓象：有核细胞增生重度减低,NSAA,骨髓象：有核细胞增生,减低,骨髓象（低倍镜）,内科学（第,9,版）,SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低 NSAA骨髓象：有核细胞,内科学（第,9,版）,SAA,骨髓象：骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血,细胞,NSAA,骨髓象：淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”,样,骨髓象（高倍镜）,内科学（第9版）SAA骨髓象：骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤,内科学（第,9,版）,正常骨髓组织,再障骨髓组织,骨髓活检,内科学（第9版）正常骨髓组织再障骨髓组织骨髓活检,（三）发病机制检查,1.CD4,细胞：,CD8,细胞比值减低，,Th1,：,Th2,型细胞比值,增高，,2,.,血清,IL,2,、,IFN,、,TNF,，,3.,骨髓细胞染色体核型,正常，,4,.,骨髓铁染色示贮铁,，中性粒细胞碱性磷酸酶（,NAP,）染色,强阳性，溶血检查均,阴性。,内科学（第,9,版）,四、实验室检查,（三）发病机制检查 内科学（第9版）四、实验室检查,内科学（第,9,版）,（一）诊断标准,1.,全血细胞减少，网织红细胞百分数,0.01,，淋巴细胞比例,增高。,2.,一般无肝、,脾大。,3.,骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒,空虚。,4.,除外引起全血细胞减少的其他,疾病。,五、诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）（一）诊断标准五、诊断与鉴别诊断,内科学（第,9,版）,1.,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（,PNH,）；,2.,骨髓增生异常综合征（,MDS,）；,3.,自身抗体介导的全,血细胞减少；,4.,急性白血病（,AL,）；,5.,急性造血功能,停滞；,6.,其他。,（二）鉴别诊断,五、诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）；（,内科学（第,9,版）,（一）支持治疗,1.,保护,措施；,2.,对症,治疗；,纠正贫血：成分,输血；,控制,出血；,控制,感染；,护肝,治疗等。,六、治疗,内科学（第9版）（一）支持治疗 六、治疗,（二）针对发病机制的治疗,1.,免疫抑制治疗,抗淋巴,/,胸腺细胞球蛋白（,ALG,ATG,）,马,ALG 10,15mg/,（,kgd,）连用,5,天；兔,ATG 3,5mg,/,（,kgd,）连用,5,天；,环孢素：适用于全部,AA,3,5mg/,（,kgd,），注意肝、肾损害；,其他,甲泼尼龙等。,内科学（第,9,版）,六、治疗,（二）针对发病机制的治疗 内科学（第9版）六、治疗,（二）针对发病机制的治疗,2.,促造血治疗,雄激素治疗,司坦唑,醇（,康力龙）,2mg,，每日,3,次；十一酸,睾酮（安雄,）,40,80mg,，每日,3,次。,造血生长因子,常用粒,-,单系集落刺激因子（,GM,CSF,）、粒系集落刺激因子（,G,CSF,）、红细胞生成素（,EPO,）、重组人血小板生成素（,TPO,）。,内科学（第,9,版）,六、治疗,（二）针对发病机制的治疗 内科学（第9版）六、治疗,3,.,造血干细胞移植,40,岁以下,无感染及其他并发症,有合适供体,SAA,患者,可考虑造血干细胞移植,内科学（第,9,版）,六、治疗,（二）针对发病机制的治疗,3.造血干细胞移植可考虑造血干细胞移植 内科学（第9版）六,重型再障的治疗策略,重型再障,年轻患者,老年患者,相合同胞供体,有,相合同胞供体干细胞移植,没有,强化免疫抑制治疗,治疗反应,没有,有,相合无关干细胞移植,内科学（第,9,版）,重型再障的治疗策略重型再障年轻患者老年患者相合同胞供体有 相,1.,基本治愈,贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达,120g/L,、女性达,110g/L,，中性粒细胞达,1.5,10,9,/L,，血小板达,100,10,9,/L,，随访,1,年以上未复发。,2.,缓解,贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达,120g/L,、女性达,100g/L,，白细胞达,3.5,10,9,/L,左右，血小板也有一定程度增加，随访,3,个月病情稳定或继续进步。,3.,明显,进步,贫血,和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前,1,个月内常见值增长,30g/L,以上，并能维持,3,个月。,判定以上三项疗效标准者，均应,3,个月内不输血,。,4.,无效,经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步,内科学（第,9,版）,七、重型再障的疗效标准,1.基本治愈 贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120g/L,第五章-再生障碍性贫血-第九版内科学血液系统课件,