,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,消化道出血的内镜治疗,消化道出血的内镜治疗,1,（优选）消化道出血的内镜治疗,（优选）消化道出血的内镜治疗,概念,1.,消化道是从食管到肛门的管道，通常的十二指肠悬韧带（,Treize,韧带）以界分上、下消化道。随着内镜技术的普及和广泛开展，有人将消化道分为上、中、下消化道。其中胃镜可以探查到的部位为上消化道，以十二指肠乳头以上消化道。结肠镜可以观察到的部位为下消化道，回盲部以下消化道。中消化道是指胶囊内镜或小肠镜检查的范围，即十二指肠乳头以下至回肠末段。,概念,3,概念,2.消化道出血原因多种多样，但行内镜下治疗的都是原因确切的出血灶，过去认为不明原因的消化道出血（,oqIB,）,现在约,50,70,可以用胶囊内镜或小肠镜检查明确。过去的定义为通过常用的消化道内镜（胃镜、结肠镜）和小肠造影等检查不能找到出血来源的，持续的或反复发生的消化道出血，包括胃镜，结肠镜可能忽略的病变，以及小肠造影不能发现的病变。现在相当部分小肠病变引起出血可通过胶囊内镜或小肠镜明确。也是内镜下治疗的内容之一。,概念2.消化道出血原因多种多样，但行内镜下治疗的都是原因确切,4,二、非静脉曲张性消化道出血,消化道出血根据其病因及内镜下治疗显著不同分为：非静脉曲张性消化道出血和静脉曲张性消化道出血。,根据内镜下所见，非静脉曲张性出血的分类：,改良的,Ferrest,分类法,Ferrest,.,活动性出血,a.,喷射性出血（动脉性）,b.,渗出性出血（静脉或小动脉）,Ferrest,.,近期出血（黑色基底，血块附着，突起的血管残端）,a.,溃疡伴有不出血的暴露血管，即可见血管残端,b.,溃疡表面附着血栓，即无可见血管残端,c.,溃疡有红色或深蓝色平坦斑,Ferrest,.,溃疡底洁净，无近期出血迹象,。,二、非静脉曲张性消化道出血消化道出血根据其病因及内镜下治疗显,5,三、内镜治疗的适应症、禁忌症及方法,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,禁忌症,大量漏出性出血，如食管癌导致的主动脉,-,食管漏,弥漫性粘膜病变，如巨大血管瘤,出血合并大的穿孔,食管、胃、十二指肠等处大动脉破裂,不适合内镜检查者，如严重心肺功能不全、精神病、消化道狭窄不能通过内镜的。,三、内镜治疗的适应症、禁忌症及方法Click to add,6,适应症,除禁忌症外的其它局限性出血,临床上最常用于以下情况的止血治疗：消化性溃疡出血、贲门粘膜撕裂综合症、杜氏病（,Dieulafoy,）出血、局限性血管畸形、消化道息肉切除或粘膜切除后出血、,EST,术后出血。,适应症除禁忌症外的其它局限性出血,7,内镜下治疗方法,最常用的以下方法：,药物喷洒,药物注射术,高频电热凝,氩离子凝固术,金属夹止血,机械缝合等,多种多样,内镜下治疗方法 多种多样,8,内镜下喷洒止血,适合于胃、十二指肠溃疡，急性胃粘膜病变，吻合口炎症，胃肠道粘膜糜烂伴出血等以渗血为主的病变，以及胃肠道病变活检后渗血的止血。,简单方便，患者无痛苦及危险。但止血的可靠性较差，易再次出血。一般来说如渗血明显，应在内镜注射药物的基础上应用喷洒止血。,内镜下喷洒止血适合于胃、十二指肠溃疡，急性胃粘膜病变，吻合口,9,去甲肾上腺素溶液,去甲肾,8mg/100ml,生理盐水（冰盐水）,每次,4060ml,不等，可反复应用。,注意：但要注意对高血压患者的血压、心率的影响。少数出血患者，血管收缩后再扩张，可能引起再次出血。,去甲肾上腺素溶液去甲肾8mg/100ml生理盐水（冰盐水）,10,5%,孟氏液（碱式碳酸亚铁溶液）,孟氏液原液,5ml/100ml,生理盐水,每次,10-30ml,可反复应用。,止血迅速是最佳喷洒药物,注意事项：易一起恶心呕吐及食管、胃痉挛。本药不能口服，以免引起呼吸道损伤，本药引起血液快速凝固，喷洒时应注意不能吸引，以免引起堵镜。,5%孟氏液（碱式碳酸亚铁溶液）孟氏液原液5ml/100m,11,二手车业务在过去的汽车公司经营的不多，但从2004年开始，一些大型的汽车公司都陆陆续续地开展了二手车的业务。开展二手车业务也需掌握二手车的专业知识，当客户问起二手车业务的时候，销售人员不能随心所欲，在自己一知半解的情况下去回答客户的问题。公司应制定一些规定，业务人员最好按照这些规定去回答客户。,师：同学们，你们知道怎样判断食物是不是变质了呢？,1从炉火上移动开水壶、热油锅时，应该戴上手套用布衬垫，防止直接烫伤；端下的开水壶、热油锅要放在人不易碰到的地方。,有了客户以后，我们还要确定开发客户的优先等级。例如，一个客户上个星期购买一辆车后，他的朋友觉得他所购买的车不错，也想买一辆。那么这个客户介绍来的新客户应获得优先等级，要抓住这个信息赶快去做工作。因为那个人既然想买车，就喜欢货比三家，如果你不主动，他就有可能成为其他汽车公司的客户。,第8讲 车辆的展示与介绍（下）,(3)烫伤后，衣服鞋袜不要强力撕胶，应先用剪刀剪开，然后慢慢揭脱，以免加剧创面损伤。,岗位描述应将工作头衔和上下级关系包括在内。描述主要职责时，将期望新雇员取得的成绩具体化。描述日常工作时，尽量使用诸如“联络”或“发展”之类的动词，这样新雇员就会清楚自己需要做什么。,细节方面还要注意电瓶。展车放置时间长了以后电瓶会亏电，所以必须要保证电瓶有电。,2、症状,让应聘者参加与上次不同的测试。,一个层次是属于投资的，主要集中在中低档水平上的轿车，当然高档车也有一部分，这个为数不多。,凝血酶,200-400U/20-40ml,生理盐水,效果较孟氏液差，可能引起过敏反应，不能血管内注射，,二手车业务在过去的汽车公司经营的不多，但从2004年开始，一,12,药物注射止血法,A,适应症主要用于局限性小静脉漏血，小动脉喷血，局限性出血灶，局部粘膜糜烂渗血较多时的紧急止血，如消化性溃疡，,Dieulafoy,病乳头切开术中出血，息肉切除术中（术后）出血等。,药物注射止血法,13,药物注射止血法,B,禁忌 广泛出血或者大而深的溃疡疑穿孔者,C,并发症 注射,3,小时很少发生并发症，高渗盐水、乙醇、二氧硬化醇可发生疼痛，注射过量过深时可发生粘膜坏死甚至穿孔,D,药物,1:10000,的肾上腺素生理盐水（或高渗盐水,-,肾上腺素液）无水酒精，二氧硬化醇（酸化剂），单纯生理盐水,药物注射止血法B禁忌 广泛出血或者大而深的溃疡疑穿孔者,14,药物,1:10000,的肾上腺素生理盐水最常用。,在出血灶基底及周围分点注射，总量可达,10ml,，起收缩血管及压迫止血目的。,注意事项 反复大量使用对高血压患者的心律血压影响，局部应用止血后可能再次出血（,29%,）。,药物,15,氩离子凝固术（,APC),是一种非接触性热消融性方法，通过离子化的氩气将电能传导至组织表面，使表面高温失活、凝固、干燥、收缩，干燥后的组织表面失去导电性，氩气就会改变方向，因而不易至全层坏死及穿孔，通常凝固深度小于,3,毫米，氩离子束自动流向出血部位，故对出血有很好的止血作用。,氩离子凝固术（APC),16,氩离子凝固术（,APC),适用于：,Ib,，,IIa,，,IIb,，,IIc,，对,Ia,疗效差,禁用于静脉曲张出血。,Chau,等对,158,例随机止血表明,APC,疗效术、注射、热凝等相当，但未显示出更明显优势。,氩离子凝固术（APC)适用于：Ib，IIa，IIb，IIc，,17,高频电凝止血,包括热探头、热活检钳等,机理：高频电流通过电极与出血部位组织接触时产生大量热能使组织蛋白发生凝固，血管收缩，进而止血，成功率达,95%,左右，简单安全，可用于,Ia,，,Ib,，,IIa,，,IIb,，,IIc,。如溃疡喷血、渗血、杜氏病出血，活检渗血，内镜下切除术引起的出血等,并发症：可能会再出血及穿孔，有时肢体电极板处皮肤灼伤,高频电凝止血包括热探头、热活检钳等,18,止血夹止血,止血夹止血是活动性出血使用最广泛的方法之一,适应症：非静脉曲张性活动性出血（主动出血），可见血管 残端（预防再出血）即,FerrestIa,、,Ib,、,IIa,的病灶,禁忌症：直径大于,2mm,的动脉性出血，溃疡穿孔合并出血，弥漫性粘膜出血,常用于,1,、急慢性食管胃十二指肠球部的溃疡出血,2,、,M-W,综合症,3,、杜氏病,4,、局限性血管畸形出血,5,、肿瘤出血,-,血管残端可见性出血,6,、结肠憩室出血，,7,、单发性结肠溃疡出血，,止血机制：与外科血管缝合线结扎相同，物理方法,止血夹止血止血夹止血是活动性出血使用最广泛的方法之一,19,常见疾病出血治疗方法的选择,1,、消化性溃疡出血,Ia,：钛夹、注射、热凝,Ib,：钛夹、注射、热凝、药物喷洒、APC,IIa,：钛夹、注射、热凝,IIb,：钛夹、注射、热凝、,APC,等,2,、杜氏病出血：钛夹、注射、热凝,3,、内镜活检渗血：药物喷洒、,APC,、热凝、注射、钛夹,4,、外科手术后出血或内镜治疗相关性出血：钛夹、注射、热凝（,EMR,、,EST,、,ESD),5,、贲门粘膜撕裂：钛夹、注射,常见疾病出血治疗方法的选择,20,再出血的处理,随着内镜治疗技术的不断发展，,95%,的活动性出血或近期活动性出血可以达到初步止血，但这些患者中仍有,10-20%,发生再出血，再出血一般发生在,48-72,小时内，当二次内镜治疗后仍发生再出血时应选择其他治疗措施，当技术上难以达到病变部位或难以进行准确治疗时，也应选择其它措施，反复凝结治疗增加穿孔风险，特别是十二指肠球前壁病变血管造影栓塞及手术是另外选择,再出血的处理随着内镜治疗技术的不断发展，95%的活动性出血或,21,内镜治疗失败,当活动性非静脉曲张破裂出血，又难以用内镜来挽救时，应视为严重出血，需要紧急手术，因此，在所有消化道大出血的病人都需要先行外科会诊，以备内镜治疗失败后安排早期选择手术,内镜治疗失败 当活动性非静脉曲张破裂出血，又难以用内镜来挽救,22,Weng,等分析了注射、热凝等治疗失败的相关处理，低血压，,Hb2cm,，是预测单独胃镜治疗失败的独立危险因素。,Weng等分析了注射、热凝等治疗失败的相关处理，低血压，Hb,23,谢谢！,谢谢！,24,要尽量控制面试中信息的流动。为了鼓励应聘者谈论敏感的话题，需要对他们的讲话做出积极的反馈。如应聘者正在谈论减员的事情，你可以说“要使那些人的位子变得多余想必很难吧”，这样应聘者会谈到当时的情势下他们应对的具体措施。尽管你需要将大部分清单上的问题问到，但要保持灵活，譬如，如果应聘者在某方面讲出一些意料之外的话，而他所讲的话会影响到他的求职，你就无须恪守问题清单，要视情况而定。,让知道的人来回答,同学们提出的问题,也是老师想搞明白的问题,我们大家一起研究好吗？,3.要在老师或父母的带领下开展野外活动.,2、能力目标：让学生能在生活中按安全用电的要求去做。,1.6.3与同事谈论应聘者,教学过程：,二手车业务在过去的汽车公司经营的不多，但从2004年开始，一些大型的汽车公司都陆陆续续地开展了二手车的业务。开展二手车业务也需掌握二手车的专业知识，当客户问起二手车业务的时候，销售人员不能随心所欲，在自己一知半解的情况下去回答客户的问题。公司应制定一些规定，业务人员最好按照这些规定去回答客户。,仅有执行要点还不够，还要制定一些执行的标准。我们就以视线以内作为标准，即以眼睛所能看到的地方进行评价。,当客户进来的时候，可能会带着儿童。儿童进来以后要注意两个方面的