,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/19,肺栓塞的护理,心胸外科,-,陈江,2023/10/9肺栓塞的护理,2024/11/19,内容提要,病例介绍,肺栓塞的相关知识,针对该患者提出主要的护理问题及措施,肺栓塞的预防,肺栓塞的出院指导,2023/10/9内容提要病例介绍,病情介绍,姓名：贺桂风,性别：女,年龄：,63,岁,床号：,51,床,诊断：右侧多发性肋骨骨折、双肺挫伤、右侧血气胸、肺部感染,病情介绍,2024/11/19,病例介绍,患者因车祸致头、胸部及全身多处受伤,2,小时，于,11,月,16,日八时二十五分急诊平车入院，体查：体温,38.0,摄氏度，脉搏,80,次,/,分，呼吸,25,次,/,分，血压,120/70mmHg,。患者予,11,月,21,日在气管内麻下行肋骨骨折内固定术，术毕于,14:40,麻醉清醒安返监护室，伤口敷料干洁，接右胸管及尿管于床旁，引流通畅，医嘱予心电监护、吸氧、抗炎、止血、补液等处理。手术顺利，术后继续抗炎，加强翻身拍背，协助咳嗽咳痰，加强肺功能锻炼，术后恢良好。予,11,月,26,日，拔除胸腔引流管。,12,月,1,日，血常规五分类：白细胞,5.5*109/L,血红蛋白,95g/L,，血小板,417*109/L,，医嘱予阿司匹林抗血小板治疗，嘱其多下床运动，择日出院。患者予,12,月,6,日,17:28,分上厕所时突然晕倒，扶到床上，呼吸急促，口唇发绀，,HR110,次,/,分，呼吸,26,次,/,分，血压,130/80mmHg,BS:8.4mol/L,，血氧饱和度：,40%,，予,17:30,麻醉科行气管插管，医嘱予呼吸机辅助呼吸，在纯氧下血氧饱和度：,60-70%,，最高时,85%,，予完善相关检查，全院大会诊，考虑肺梗塞，医嘱予尿激酶溶栓治疗，定期监测凝血功能，当,INR,低于,3.0,后改低分子肝素钙抗凝治疗，,22:05,尿激酶治疗后血氧饱和度,94%,以上。,12,月,10,日，予床旁局麻下行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸，于,12,月,15,日，医嘱予停呼吸机辅助呼吸改气管切开处吸氧，目前患者病情平稳。,2023/10/9病例介绍患者因车祸致头、胸部及全身多处受伤,急救处理,安置患者取半坐卧位,高流量面罩吸氧，急请麻醉科行气管插管呼吸机辅助呼吸,心电监护,建立静脉通道，麻醉科深静脉置管，给予抗血小板聚集、降心率、利尿、补液等对症治疗,导尿、胃肠减压,完善相关检查,:,抽血、床旁心电图、床旁胸片、床旁,B,超,急请相关科室会诊：心内科、呼吸内科、全院大会诊,请麻醉科行动脉置管，监测血压及中心静脉压,急救处理安置患者取半坐卧位,2024/11/19,急诊检查结果,D_,二聚体,31.16ugL,心电图 示窦性心动过速、,ST-T,段改变,Blood-Rt,WBC11.5109,L,HGB123g,L,PLT386109,L,2023/10/9急诊检查结果D_二聚体 31.16ugL,2024/11/19,初步诊断,胸闷、呼吸困难查因：高度怀疑肺栓塞,2023/10/9初步诊断胸闷、呼吸困难查因：高度怀疑肺栓塞,2024/11/19,概念,肺栓塞（,pulmonary embolism,）,是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。,2023/10/9,【,概述,】,急性肺栓塞：,指发病,时间,较短，一般在,14,日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过,14,天，在,3,个月以内者，为亚急性肺栓塞。,【概述】急性肺栓塞：,2024/11/19,临床意义,发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕率不 高，正确诊断率低，漏诊率达,80%,以上,不经治疗死亡率高 可高达,20%-30%,仅次于肿瘤及心肌梗死,诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可明显下降，可下降至,2%-8%,2023/10/9临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心,2024/11/19,肺栓塞形成的原因,下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占,68%,心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占,40,。,肿瘤在我国为第二位原因，占,35,妊娠和分娩,极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。,其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞,极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。,2023/10/9肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓 是公认的,2024/11/19,高危人群,40,岁以上，肥胖或者有血脂异常患者；,长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽,车者（时间超过,6,小时）；,长期卧床或需要制动人群；,急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后,有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者；,孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者；,口服避孕药妇女；,患有肾病综合症的儿童。,2023/10/9高危人群40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者,2024/11/19,肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。,2023/10/9肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现,2024/11/19,(1),呼吸困难及气短,为,PTE,最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率,40,50,次分钟。大约有,80%90%,的病人出现呼吸困难症状,2023/10/9 (1)呼吸困难及气短为PTE最重要的临,2024/11/19,(2),胸痛,常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。,50%90%,的病人会有胸痛,2023/10/9(2)胸痛 常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感,2024/11/19,(3),晕厥,往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足,2023/10/9 (3)晕厥 往往提示有大的肺栓塞存在，,2024/11/19,(4),咯血,当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有,10%30%,的病人出现咳血,2023/10/9 (4)咯血 当有肺梗死或充血性肺不张,2024/11/19,(5),休克,约,10,患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。,2023/10/9 (5)休克 约10患者发生休克，且,2024/11/19,(6),其他,如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等,2023/10/9 (6)其他 如室上性心动过速、充血性,2024/11/19,实验室检查,1,、,D-,二聚体（,D-Dimer,）检查,D-,二聚体是交联纤维蛋白（,Fb,）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。,D-,二聚体不高则可排除肺栓塞。,2,、放射核素肺通气,/,灌注扫描,通常有以下三种类型：通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。,3,、肺动脉造影,它是肺栓塞诊断的,“,金标准,”,，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近,1,，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。,4,、电脑扫描肺动脉造影,毋须导管，速度快。但放射量相当大,5,、心电图检查,主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性,P,波、重者出现肺心病,SQT,。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。,6,、胸部,X,线表现,常规胸片常不能确定,PE,的诊断，大约,10,肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。,7,螺旋,CT,是诊断肺栓塞（,PE,）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断,PE,8,、磁共振,也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。,2023/10/9实验室检查1、D-二聚体（D-Dime,【,病理生理,】,【病理生理】,2024/11/19,2023/10/9,肺梗塞护理查房课件,【,病理生理,】,肺动脉栓塞对循环功能的影响,室间隔左移，左室充盈下降,右心室后负荷增加,卵圆孔右向左单向开放,心内血液由右向左分流,体循环,低血压,急性肺源性心脏病,组织缺血缺氧,【病理生理】肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下,【,病理生理,】,肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响,栓子阻塞肺动脉,机械、神经反射和体液因素,肺血管阻力和肺动脉压增高,肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管,反射性肺动脉收缩,不存在原有心脏病时,肺血管被阻塞范围,后果,20%,30%,一定程度的肺动脉高压，,30%,40%,时,MPAP,可达,30mmHg,右心室平均压可升高,;,40%,50%,时,MPAP,可达到,40mmHg,右心室充盈压增加，心脏指数下降,;,50%,70%,持续的严重的肺动脉高压,;,85%,出现所谓“断流”现象可至猝死,【病理生理】肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响 栓子阻塞肺动,【,病理生理,】,肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响,反射性支气管痉挛,通气功能障碍,肺泡表面活性物质减少,局部或弥漫性肺水肿和肺不张,肺泡死腔增加,通气量（,V,）与肺血流量（,Q,）的比例 失调,肺血分流 进一步,加重低氧血症,肺梗死,【病理生理】肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响反射性支气管痉挛,【,临床症状,】,PE,的严重程度取决于：,栓子性质,栓子大小,栓子阻塞范围,栓塞后释放的液体因子,原心肺功能,【临床症状】PE的严重程度取决于：,2024/11/19,肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等）的患者，如突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况，要想到本病的可能。,2023/10/9肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性,2024/11/19,本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、电子计算机断层扫描和核磁共振等检查有助于鉴别。,2023/10/9本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺病,【,治疗,】,PE,的治疗分为对症治疗和特异性治疗。,1.,对症治疗,：,舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。,【治疗】PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。,【,治疗,】,2.,特异性治疗,：,溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。,溶栓治疗：,主要适用于大面积,PE,者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为,14,天内,。溶栓的并发症为,出血,。,【治疗】2.特异性治疗：,【,溶栓治疗,】,适应症,：,目前溶栓治疗主要用于,2,周内的新鲜,血栓栓塞,。指征是确诊肺栓塞,具体包括,:,大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。,【溶栓治疗】适应症：,【,溶栓治疗,】,禁忌症,绝对禁忌症,:,活动性内出血,近期的自发性颅内出血,相对禁忌症,:,大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺,(10 d,内,),10 d,内出现过胃肠道出血,15 d,内发生过严重外伤、,2,个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压,(,收缩压,180 mm Hg,舒张压,110 mm Hg),、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。,【溶栓治疗】禁忌症,【,治疗,】,抗凝治疗：,防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、氢氯吡格雷,。,【治疗】抗凝治疗：,【,治疗,】,手术治疗：,可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。,预防再栓塞：,减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。,【治疗】手术治疗：,【,溶栓治疗的护理,】,溶栓治疗前护理措施,提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（,36Lmin,），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（,10Lmin,），必要用机械通气。,心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。,【溶栓治疗的护理】 溶栓治疗前护理措施,【,溶栓治疗的护理,】,评估：,病史和近期用药情况以及近,12,小时有无血尿，大便潜血；,判断患者有无溶栓禁忌证；,12,小时内是否有动、静脉穿刺点；,评估血常规、凝血时间、血小板计数等。,【溶栓治疗的护理】 评估：,【,溶栓治疗的护理,】,通路准备：,留置,2,条静脉通道：,一条为溶栓专用通道，,一条为备用抢救用药通道。,备好抢救药品和各种抢救仪器。,【溶栓治疗的护理】通路准备：,【,溶栓治疗的护理,】,治疗中护理措施：,溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。,血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。,遵医嘱进行血药浓度的监测等。,【溶栓治疗的护理】治疗中护理措施：,【,溶栓治疗的护理,】,用药效果观察,新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。,再灌注反应,:,患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理,【溶栓治疗的护理】 用药效果观察,【,溶栓治疗的护理,】,溶栓并发症的观察和预防,出血溶栓治疗,最常见的并发症是出血,其发生率为,5%7%,致死性出血的发生率为,1%,颅内出血发生率约为,1.2%,约半数死亡,。,观察再栓塞症状：肺栓塞三联征,【溶栓治疗的护理】溶栓并发症的观察和预防,【,抗凝治疗的护理,】,抗凝方案,肝素,/,低分子肝素,+,口服抗凝剂,华法令,使凝血酶原时间延长到正常的,1.52.5,倍,国际标准化比率至,2.02.5,之间,然后停用肝素治疗。,口服抗凝药的疗程通常为,6,个月,1,年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。,【抗凝治疗的护理】抗凝方案,【,抗凝治疗的护理,】,监测,APTT,和,INR,主张每,6,小时测定,1,次,以后根据情况,12 d,测定,1,次,平稳后改为每周,12,次,用药指导,加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非类固醇类抗炎药、,H2,拮抗剂等的药物,抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等,【抗凝治疗的护理】监测APTT和INR,2024/11/19,溶栓后的护理,1,心理护理,2,有效制动,3,做好皮肤护理,4,合理营养,5,保持大便通畅,。,2023/10/9溶栓后的护理,2024/11/19,溶栓后的并发症,出血,皮肤、黏膜出血,最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或,C,蛋白缺陷的患者,较少见,多发生于用药后,1,周,脑出血,注意观察神志及瞳孔变化。,消化道出血,注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色,腹膜后出血,隐匿，多表现为原因不明的休克。,泌尿系统出血,注意观察尿色,呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。,溶栓治疗时护士不能离开床旁！,2023/10/9溶栓后的并发症 出血,2024/11/19,肺栓塞的一般护理知识,1,适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。,2,绝对卧床休息至少两周，防止活动促使,静脉血栓,脱落，发生再次肺栓塞。,3,注意保暖，保护皮肤完整性,并增加舒适度，合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高,2030,膝关节屈曲,15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。,4,止痛,胸痛,轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。,5,正确吸氧， 给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式，必要时行机械通气。,6,监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律、血氧饱和度及体温等。,7,定期复查动脉血气及,心电图,（窦性心动过速最常见） 。,8,观察用药反应。,9.,合理饮食，以清淡、易消化、富含维生素为宜。,10.,保持大便的通畅，必要时使用开塞露或洗肠。,11,.,加强对肺栓塞症状和体征的观察,肺栓塞的三联征为,:,呼吸困难、胸痛及咯血,评估肢体肿胀时测量位置的掌握。,一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿,的测量位置在,距髌骨上缘,15 cm,处,小腿,的测量位置在,距髌骨下缘,10 cm,处,3,。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧,大于,1 cm,即有意义,。,2023/10/9肺栓塞的一般护理知识 1适宜的治疗、休息,2024/11/19,P1,潜在并发症：心跳骤停,如出现心脏骤停，立即抢救。,（,1,）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。,（,2,）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。,（,3,）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。,（,4,）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。,（,5,）迅速准确地配合抢救并做好记录。,2023/10/9P1潜在并发症：心跳骤停如出现心脏骤停，,2024/11/19,P2,气体交换受损,1,安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位 或高枕卧位。,2,为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风。,3,遵医嘱给予吸氧 ，同时保持输氧装置通畅，必要时机械通气。,4,监测动脉血气分析。,5,协助病人翻身、拍背,，,保持呼吸道通畅。,2023/10/9 P2气体交换受损,2024/11/19,P3,心输出量减少,1.,严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。,2.,观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。,3.,按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过,30,滴,/min,，并限制水、钠摄人。,4.,准确记录,24h,出入水量，维持水、电解质平衡。,5.,观察药物疗效与毒副作用。,2023/10/9P3心输出量减少1.严密观察病人心律、心,2024/11/19,P4,清理呼吸道低效,1,、,指导病人有效地咳嗽排痰,，吹气球,。,2,、遵医嘱按时给病人雾化吸入。,3,、取半卧位，按时给病人翻身排背，协助其咳嗽咳痰。,4,、机械深度排痰。,5,、按需时吸痰。,2023/10/9P4清理呼吸道低效,2024/11/19,P5,有再栓塞的危险,1,、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床,2-3,周。,2,、不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。,3,、有效制动,急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。,4,、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力。,5,、吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。,6,、测量双下肢腿围,距髌骨上缘,15cm,处，距髌骨下缘,10cm,处，做好记录并交班。如两腿围差别超过,2cm,或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。,7,、备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。,2023/10/9P5有再栓塞的危险,2024/11/19,P6,体温过高,1,、松衣解被，调节室温。,2,、物理降温，大动脉处置冰袋，头枕冰枕，全身温水擦浴。,3,、,遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。,4,、,遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。,5,、定时监测体温，密切注意心率变化。,6,、,注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导,。,2023/10/9 P6体温过高,2024/11/19,P7,皮肤完整性受损,1,、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况,;,不要按摩发红的部 位。,2,、,使用翻身时间表，,协助病人每,2h,翻身,1,次。,每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。,3,、保护性措施，如气垫床等。,4,、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作。,5,、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应 用温水擦洗。,6,、增加营养饮食。,2023/10/9 P7皮肤完整性受损1、观察骨骼突出部位的,2024/11/19,1,、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。,2,、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。,3,、监护抢救设备。,4,、指导患者做缓慢的深呼吸，保持良好的心境。,5,、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。,6,、,经常给予患者语言性和非语言性的安慰。,7,、动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理。,P8,频死感 相关因素：身体和心理异常感觉，呼吸急促，胸痛,2023/10/91、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对,2024/11/19,P9,有管道脱落的危险,1,、向患者讲解气管插管及气管切开的目的及注意事项。,2,、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理,3,、当患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调至,100%,，然后根据病情再调整。,4,、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重新置管。,5,、其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。,6,、配合医师抽血行动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。,7,、严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医师进行处理。,8,、病情稳定后补记抢救记录，安置好病人。,9,、患者意外脱管重在预防，护理人员应注意：,（,1,）对于颈部粗短者，使用加长型气管套管，并牢固固定。,（,2,）对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。,（,3,）在为患者实施各种治疗护理（如翻身、拍背、吸痰等）时应专人固定套管，病情允许尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。,（,4,）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。,2023/10/9P9有管道脱落的危险1、向患者讲解气管插,2024/11/19,P10,营养不足,1,、,向病人解释增加营养的重要性，介绍营养食谱,，,给予高热量、高蛋白,、高维生素,饮食,（蔬菜、水果、牛奶、肉、蛋、豆制品类）,，必要时给予静脉高营养,或血液制品，纠正贫血增强抵抗力，促进早日康复,。,2,、,高热时给予对症处理，物理降温，减少机体消耗。,3,、加强口腔护理，,保持口腔清洁,，,增进食欲。,2023/10/9P10营养不足,2024/11/19,P11,焦虑,1,建立良好的护患关系，,多与病人接触、谈心，了解病人的思想动态。,2,护士以诚待病人，处处为病人着想，解决病人的急需，争取使病人少花钱治好病。,3,多向病人讲解,病情,的进展及,治疗,效果，使病人对治疗充满信心。,2023/10/9P11焦虑,2024/11/19,1,、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。,2,、,24,小时床旁留陪护，加强巡视。及时满足患者所需。,3,、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。,P12,自理缺陷 相关因素：活动无耐力，医疗受限,2023/10/9 P12自理缺陷 相关因素：活动无耐力，医,2024/11/19,P13,自我形象紊乱,1,多与病人接触，护士不能有任何伤及病人自尊心的言行。,2,加强皮肤护理，保持皮肤清洁，预防压疮,。,3,鼓励带管的病人正视暂时的现状，,告知病人气管插管及气管切开套管的目的及注意事项。,2023/10/9P13自我形象紊乱,2024/11/19,肺栓塞的预防,早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：,1.,改变生活方式，如戒烟酒，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应 减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶，多饮水，控制血压、血脂、血糖、体重，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形。,2.,长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。,3.,下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物，患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。,4.,孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过,5,年。,5.,曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。,6.,经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。,7,另外，还可以采取机械辅助,(,如弹力袜、序贯加压泵等,),和药物,(,如肝素、华法林等,),预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。,2023/10/9肺栓塞的预防,1,、按时服药：特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用，尽量避免服用抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等,2,、饮食以清淡易消化、富含维生素、高纤维素、低脂、少食生硬及含鸡骨鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜引起出血，避免使用富含维生素,K,的食物，如萝卜、菠菜、咖啡等食物，其可减少华法林的作用,3,、自我观察出血现象，注意早期出血症状，注意饮食，不可服用影响药物,4,、按医嘱定期复查抗凝指标,5,、注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发,6,、定期随诊，病情有变化时及时就医,7,、注意休息，改变不良的生活方式,出院指导,1、按时服药：特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用，尽量,2024/11/19,THANK YOU,祝 天 天 开 心,2023/10/9THANK YOU祝 天 天 开 心,